年月日
住院情况
病情摘要及诊断：
主治医生：
年月日
医院医保办
审核意见：
审核人：
（医保办盖章）
年月日
备注：1.申请人应如实填写外伤发生的时间、地点、原因及过程。
2.对有意隐瞒事实骗取医保基金报销者，应承担相应的法律责任。
3．有参保单位的可不需村（居）委会核实情况，由单位核实情况即可。
XXX城镇医疗保险意外伤害报销审批表
基本情况
姓名
性别
年龄
参加险种
参保单位
身份证号
详细住址
联系电话
就诊医院
所在科室
所在床号
意外伤害详细经过
受伤时间、详细地点、详细受伤经过：
家属签字（手印）：
与患者关系：
年月日核Biblioteka 情况村（居）委会核实情况：
审核人：
（盖章）
年月日
乡（镇）或所在单位
核实情况：
审核人：
（盖章）