提出临床问题
ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平
进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步
损害? ……
针对ACEI制剂问题寻找证据
➢ 将 关 键 词 定 为 “ angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure”
文献评阅
• （2）分娩前的处理：
• 不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血 小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数， 也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血 小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能 预测胎儿血小板计数，但如果ITP母亲曾经生育过血小板 减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。 ITP母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为20％， 大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板<20x109/L的 发生率为5％，有出血倾向的新生儿约为5％，有严重出血 如颅内出血的新生儿很少（<1％）。
后效评价
• 应用ACEI后疗效如何？ • 应用相关造影剂后对肾脏影响？ • 收集多个病例后进行统计评价。
应用循证医学方法处理妊娠合并
特发性血小板减少性紫癜一例
• 患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现 血小板为34x109/L，多次复查血小板均在 28x10e9/L36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶 有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健， 无血小板减少病史，无其他疾病。
第七节 循证医学临床实践步骤
循证医学实践的五步曲
1、确定拟弄清的问题 人群/病人 比较
干预措施 结局指标
2、全面查找证据
检索策略 电子检索 手工检索
3、严格评价证据
真实性 重要性 适应性
4、得出结论
肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究
– 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿 的出血并发症？
– 分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平 安？
文献检索
• 以检索词“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”为检索策略，在PubMed上检索 1980年－2004年的文献，共有38篇相关文献，
证据评价－适用性
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
临床决策
临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。
将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、 社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。
• 如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计 数<20x109/L，一般主张用剖腹产，但目前并不推荐采用 上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检查 会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而 且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的发生率并无绝对的 关联。
• 如果母亲血小板计数<50x109/L，采用经阴道分娩或剖腹 产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率 存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出 后前3天为出血最危险期，需进入监护病房，每天测定血 小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、 输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗。
➢ 有 关 造 影 剂 问 题 ， 用 关 键 词 “ prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中 检索到数十篇临床试验。
研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人， 冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损 害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾 功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非 离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿 有一定好处。
后效评价
• 随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板 计数维持在30x109/L左右，分娩前血小板 计数为33x109/L，无出血倾向，根据病人 及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大 出血。新生儿血小板计数正常。
收集证据－文献检索
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，
如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； • 电子数据库。
证据评价
• 真实性：研究结果是否真实可信? • 重要性：研究结果的是什么?有多大? • 适用性：研究结果能否应用于我的病人？
限 定 于 “ clinical trial” 中 进 行 检 索 ， 仅 在 MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的 相关文献。
限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。
评价证据
文献评阅
• （1）中晚期妊娠ITP的治疗选择：
• 血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L30 x109/L，同 时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30x109/L， 无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化。
• 治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质 激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应 用糖皮质激素是比较安全的，但有引起母亲血糖升高和新 生儿体重过重等并发症。而IVIG在孕期任何时间应用安全 性均较高，并可重复应用。如果糖皮质激素和IVIG均无效， 血小板持续<10 x109/L，有出血倾向，可以考虑脾切除， 一般在妊娠36个月之间进行手术安全性较高，但引起胎 儿流产的可能性增加，而且脾切除后的ITP母亲分娩的新 生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除。
重要
• 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？
发展
• 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？
提高
• 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？
收集证据
针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索
科学研究
/
临床决策
当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床 意义时；
还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是 否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准、纳 入和排除标准、临床特征等)?
研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制 (技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果，治 疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属 的态度如何?
已有多个大型试验和大量临床随机对照研究 （达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心 衰病人的死亡率。
1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一 事实。
在“National Guideline Clearinghouse”中检索 发现了3篇循证指南已采用了这些证据。
针对造影问题寻找证据
结果处理
• 根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案： • （1）目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出
血倾向，每周随访血小板计数，如血小板 <10x109/L可以给予泼尼松治疗。 • （2）分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输 注浓缩血小板。 • （3）分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意 愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行。
统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可 能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择 是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或 未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据 是不真实的。
证据评价－重要性
根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 ➢ A级：全部随机对照试验的协调评价 ➢ B级：单个大样本的随机对照试验 ➢ C级：非随机的对照研究 ➢ D级：无对照的系列病例观察 ➢ E级：专家意见
Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新
终身教育
循证医学实践的步骤
提出问题
后效 评价
收集证据
证据评价 临床决策
提出临床问题
临床问 题
➢病因 ➢诊断 ➢治疗 ➢预后
关键的一步
➢这些问题临床医 生关心,患者也关心
提出临床问题
疑难
• 癌证的抗病毒疗效是否确切？
临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢 性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质 血症期。
入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者 仍有间断心绞痛发作。
主管医生面临的问题
• 目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人 肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水 平?
• 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是 否会加重肾功损害?
• 经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊 断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。
• 妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血 液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗， 也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。
临床问题
– 现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向， 是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？
证据评价－真实性
因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、 稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。
盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只 有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。
非盲法设宏计观的临床研究证据是不微可采观用的。
(社会因素)
(分子水平)
我猜我猜我猜猜猜
证据评价－真实性
证据评价－真实性