二级心理诊断技能第一节鉴别诊断第一单元与神经症相关的鉴别诊断1、神经症的临床评定方法心理冲突常形的特点：一是它与现实处境直接相联系，涉及大家公认德重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人长期想离婚又不想离婚，十分苦恼；二是它有明显的道德性质，不论你持什么道德观点，你总可以将冲突的一方视为道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。

心理冲突变形的特点：一是它与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了。

二是它不带明显的道德色彩。

神经症的临床评定：病程、精神痛苦程度、社会功能2、神经症与器质性病的鉴别诊断神经症不能单纯依靠排除。

身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。

如果神经症症状典型而且持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的。

3、神经症与人格障碍典型的神经症持续多年后出现的精神病状态照例是不典型的，既非典型的精神分裂症或躁郁症，也非典型的偏执性障碍。

反过来说也是真的。

神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。

区分不同类型神经症－神经衰弱：症状可分三组：（1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。

（2）情绪症状主要有三个方面： a、烦恼；b、易激惹； c、心情紧张。

并且必须具备以下三个特点：病人感到痛苦，并常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗。

感到控制不了或摆脱不了。

情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。

区分不同类型神经症－神经衰弱（2）（3）常见的心理生理障碍：睡眠障碍；头部不适感；个别内脏功能轻度或中度障碍。

l关于神经症专栏：（参见本课程教学参考资料：专栏1-1关于神经衰弱）。

与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。

情绪症状：烦恼、易激惹、心情紧张；心理生理症状。

区分不同类型神经症2、焦虑性神经症（焦虑症）：（1）焦虑的情绪体验；（2）焦虑的身体表现（运动性不安和植物性神经系统的功能障碍）。

3、恐怖性神经症：（1）害怕与处境不相称。

（2）病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物性神经系统功能障碍。

（3）对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。

4、强迫性神经症区分不同类型神经症（1）5、躯体形式障碍的疑病性神经症主要有三种症状：（1）对健康过虑；（2）对身体的过分注意；（3）感觉过敏和疑病观念（妄想除外）。

6、不典型的神经症：（1）抑郁神经症：①兴趣减退甚至丧失；②对前途悲观；③无助感；④感到精神疲惫；⑤自我评价低；⑥感到生活或生命本身没有意义。

从上症状至少持续两年，且至少有三分之二的时间处于抑郁状态。

抑郁人格: 首先符合人格障碍的诊断。

人格障碍指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。

这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式，明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良。

是成人诊断；表现的是一个人行为方式过分突出、过分显著，让别人不能接受，而影响到人际关系，造成适应不良；发病早，始自于童年，至少是青春期，而持续到成年。

抑郁症：心情不好；天天如此；超过两周。

（2）人格解体神经症狭义的人格解体，即“无我感”，感到“我”异乎寻常地不真实，似乎不存在。

现实解体，病人感到周围的世界似乎是陌生的，不真实了，像图片上了一层雾一样。

（2）人格解体神经症，身体解体，感到自己整个身体的大小、轻重、软硬等发生了奇异的变化，失去了正常时的真体感和实质感，似乎不存在一样。

情感解体，病人感到他丧失了情感，连自己的父母、配偶和子女都不会爱他们了，感到十分痛苦、伤心。

人格解体的特征是：病人对异常体验的主观性有清楚地了解，因而感到不快和苦恼，甚至在突然发生时感到惊恐不安。

不同神经症的案例－恐怖性神经症许又新教授提出诊断恐怖症有三条标准：害怕与处境不相称……恐怖症病人的害怕是异常的。

病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物功能障碍。

对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。

本例符合这三条标准，故诊断为恐怖性神经症。

不同神经症的案例－疑病性神经症，两点要说明的是：第一，有些临床医生为了对病人的求治要有个“交待”，会勉强地做出一个诊断，但又不做深入细致的说明，这无疑会加重甚至造成病人的疑病倾向；第二，父母不明内情，逼迫结婚引起求助者的内心冲突，可能是导致本例求助者“腹痛”的原因，而“疑病”所导致的反复求医可以理解为是对父母施压的一种“反抗策略”。

不同神经症的案例－焦虑性神经症，求助者的问题表现为： 1、有焦虑的情绪体验，其基本内容是对未来的担心和害怕，而这种担心和害怕并没有事实的依据。

担心的内容很广泛，想到什么就害怕什么，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑； 2、有植物性神经系统功能紊乱的症状，表现为心慌、胸闷、出汗； 3、有运动性不安。

这些症状持续的时间已超过半年，故符合焦虑性神经症的诊断。

急性惊恐发作不同神经症的案例，强迫性神经症，这位中学生在发现父亲“不轨内容”的短信后，对于要不要揭穿父亲的“罪行”内心十分矛盾，形成心理冲突。

这种冲突逐渐演变成为具有强迫特征的“睡前仪式”，自己明知不必要，并且想克服它。

说明确实是一种强迫和反强迫的冲突，并导致自己的痛苦。

这是一例强迫性神经症。

长期抑郁反应，注意事项1、有些神经症性心理障碍的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。

2、有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这可以称之为“神经症性反应”。

因为诊断神经症必须具备“持久的心理冲突”这一含有时间维度的特点。

3、所谓没有器质性的病变作基础，是指求助者的症状不能用器质性病变来解释。

例如有的人患有心脏或肝脏的疾病，但不能用心脏或肝脏疾病解释的神经症的症状。

第二单元识别其他常见精神障碍，学习ICD--10中有关内容（1）教材（技能二级）P201、双相情感障碍—F31主诉：可能在一段时期内出现下述的抑郁，躁狂或兴奋。

诊断要点(典型症状) 躁狂期间出现：精力和活动增加心境高涨或易激惹。

言语加快失去控制睡眠需求减少自高自大。

患者注意力容易转移。

可能某段时期出现抑郁：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失。

下列相关症状也经常存在：睡眠紊乱注意力集中困难。

自罪或自我贬低食欲紊乱疲乏或精力减退。

自杀观念或行为。

2、抑郁发作—F32主诉：最初可能表现出一个或更多的躯体症状。

进一步的询问会发现抑郁或兴趣的丧失。

有时易激惹是主要的问题。

某些群体是高危人群。

诊断要点：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失。

下列相关症状经常出现：睡眠紊乱自罪或丧失自信。

疲乏或精力减退或性欲减退激越或运动、言语迟缓。

食欲紊乱自杀观念或行为注意集中困难。

焦虑或精神紧张症状也经常出现。

3、恐怖障碍—F40（包括广场恐怖症，社交恐怖症）主诉：患者可能因为恐惧而回避或限制某些活动。

他们难于就诊、去购物或拜访别人。

患者有时表现出躯体症状。

询问会发现某些特定的恐惧。

诊断要点：对某些场所或事件的不明原因的强烈的恐惧。

患者经常完全回避这些场景。

常见的引起恐惧的场景包括：离开家空旷的场所当众讲话人群或公共场所。

乘坐公共汽车，火车或飞机社交场合。

患者可能因为恐惧而不能离开家或不能独处。

4．惊恐障碍—F41．0主诉：患者可能表现出一种或更多的躯体症状，进一步询问可发现下面描述的典型发作方式。

诊断要点：难以解释的焦虑或恐惧发作，突然出现，发展迅速，可能仅持续数分钟。

发作经常出现一些躯体症状诸如心悸，胸痛，窒息感，胃部不适，头晕，非现实感，或是害怕遭遇灾难。

一次发作经常会导致对再次发作的恐惧并且会回避曾经发作的场所。

患者会回避可能产生类似于惊恐发作的躯体感觉的运动或其它活动。

5．广泛性焦虑障碍—F41．1主诉：患者最初可能主诉与紧张有关的躯体症状，或者失眠。

进一步询问会发现焦虑是主要的。

诊断要点：多种焦虑或紧张性症状：精神紧张；躯体紧张；植物神经兴奋。

症状可能持续数月并经常出现。

常由应激性事件所诱发，尤其是那些具有慢性忧虑倾向的人。

6、混合性焦虑抑郁障碍—F41．27．适应障碍—F43．2主诉：感到不能承受生活的重压或难以应付。

可能存在与应激有关的躯体症状诸如失眠，头痛，腹痛，胸痛和心悸。

诊断要点对近期的应激性或创伤性事件的急性反应。

由某一事件或专注于此事引起极度痛苦。

可以以躯体症状为主。

其它症状可能包括：心境低落或悲伤焦虑担忧感到难以应付。

急性反应通常持续数天到数周。

8．分离性（转换）障碍—F44主诉：患者表现出不寻常或戏剧性的躯体症状。

诊断要点躯体症状有下列特点：表现不同寻常；与已知疾病不一致；经常起病突然并与心理应激或困难的个人处境相联系。

急性病例的症状可能：富有戏剧性且不同寻常；随时间经常改变；与别人的关注有关。

在某些慢性病例，患者可能面对严重的问题，显得无动于衷。

15．精神发育迟滞—F70主诉：儿童期：一般发育的延迟；因为学习能力差，有学业困难及与其它孩子相处困难；行为问题。

青春期：同龄伙伴相处困难；不适当的性行为。

成人：日常功能困难；正常社会发展方面的问题。

诊断要点：迟缓或不完全的精神发育会导致：学习困难；社会适应问题。

严重程度方面：严重的迟滞；中度迟滞；轻度迟滞。

16．多动（注意缺陷）障碍—F90主诉：患者不能静坐；总在活动；不能等待他人；听别人说些什么；注意集中困难；年幼患儿可能难以完成学业。

诊断要点：严重的注意力维持困难；异常的躯体性不安；冲动性。

有时可能存在纪律问题，学习成绩差，容易出事故。

这种行为模式存在于所有场合。

避免过早诊断。

躯体活动较多并非总是不正常的。

17．品行障碍—F91主诉：父母或学校老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助。

诊断要点：某种持续的具有异常攻击性或反抗性的行为模式。

品行必须根据相应年龄和文化背景的正常规范来判断。

品行障碍可能与在家庭和学校中的应激相关。

18．遗尿症—F98．0主诉：反复尿裤子或尿床。

诊断要点：排尿控制能力的发育延迟（注意：智龄不足5岁时夜间尿床是正常的）。

排尿通常是不自主的，但偶尔是故意的或从出生之时持续至今，或出现于一段时间的正常排尿之后有时与更广泛的情绪及行为障碍合并出现可能在应激或创伤事件后出现。

19．居丧障碍—Z63主诉：患者感到丧失不可承受；沉浸在失去亲人的痛苦之中；丧失也可引起躯体症状。

诊断要点：正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中。

但是，居丧障碍伴随类似抑郁症的症状，例如：心境低落或悲哀、睡眠障碍、兴趣缺失、自责自罪、焦虑不安，患者还可能日常行为和社会交往的退缩、很难考虑将来。

第三单元常见人格障碍的特点ICD－10指出人格障碍有三个要素①早年开始，于童年或少年起病；②人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良；③对病人带来痛苦或贻害周围。