诊 断
肾结核是慢性膀胱炎的常见原因。 凡是无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在 并逐渐加重，伴有终末血尿； 尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培养无 细菌生长，经抗菌药物治疗无明显疗效； 附肇有硬结或伴阴囊慢性窦道者，应考虑有肾 结核的可能。 下列检查有助于诊断。
尿液检查
第一节 泌尿系统结核
肾 结 核
早期病变------肾皮质内多发性结核结节，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细 胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽组织，中央常为干酪样物质，边缘为纤维 组织增生。 随着病变发展，病灶浸润逐渐扩大，侵入肾髓质后病变不能自愈，进行性发 展，结核结节彼此融合，形成干酪样脓肿，从肾乳头处破入肾盏肾盂形成空 洞性溃疡，逐渐扩大蔓延累及全肾。 肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾。 结核钙化也是肾结核常见的病理改变，可为散在的钙化斑块，也可为弥漫的 全肾钙化。 少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管 常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流人膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐 好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种 情况称之为“肾自截” ( autonephrectomy ）。
病性严重引起对侧继发 感染，血行或经膀胱双侧临床肾结核Fra bibliotek正常 肾脏
结核 肾脏
输尿管结核
① 输尿管结核表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃 疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的。病变修 复愈合后，管壁纤维化增粗变硬，管腔呈节段性 狭窄，致使尿流下行受阻，引起肾积水，加速肾 结核病变发展，肾功能受到进一步损害，甚至发 展成为结核性脓肾，肾功能完全丧失。 ② 输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部，其次为肾 孟输尿管连接处，中段者较少见。
教学大纲要求
熟悉泌尿系结核（肾结核）病理和临床表现 。
掌握泌尿系结核（肾结核）的诊断及鉴别诊断、治疗原则。
了解男性生殖系统结核的临床表现、诊断以及治疗原则。
结核病的历史
公元前4000年的人类骨骼就有骨结核的特征。 公元前375年，希波克拉底将其描述为痨病(phthisis) 特征是症状迁延，冬天加重，引起消瘦，晚期腹泻的疾病。 1700年的欧洲结核病成流行性趋势。 1882年Robert Koch发现结核病中存在一种病原菌，是 发生结核的病因。 1908年Ekehorn提出结核杆菌血行感染理论，结核杆菌 呈栓子样停留在肾毛细血管内并形成结核病灶，下行传染 至整个泌尿系统。 1926年Medlar发表其著名的论文，发现死于肺结核但 无泌尿系临床症状的病人其肾脏病理切片发现肾皮质结核 病灶，多为双侧，并认为是血行感染病灶，即现在的病理 性肾结核。 1935年Coulaud成功地在兔肾皮质诱发原发肾结核病灶， 为“泌尿系结核”的定义提供重要依据。
发病原理（Pathogenesis）
肺结核（原发病灶）
血行感染
双侧肾皮质结核（90％） （病理肾结核）
抵抗力较强，敏感性较低 抵抗力较弱，敏感性较强 一侧发展到肾髓质 （一侧临床肾结核） 双侧发展到肾髓质 （双侧临床肾结核）
双侧皮质病灶完全愈合 不发展到肾髓质 双侧肾皮质病灶 对侧肾皮质病灶 完全愈合 治疗较早 未完全愈合 无临床肾结核 一侧临床肾结核（90％）
概 述
※ 泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其 中最主要是肾结核（renal tuberculosis ）。 ※ 肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节 结核或消化道结核。 ※ 输尿管 膀胱结核继发于肾结核。 ※ 含结核杆菌的尿通过射精管引起男性生殖系结核。 ※ 泌尿、男生殖系统结核病往往在肺结核发生或愈合 后3 -10 年或更长时间才出现症状。
②
③
④ ⑤
尿道结核
① 尿道结核主要发生于男性，常为前列腺、精囊结 核形成空洞破坏后尿道所致，少数为膀胱结核蔓 延引起。其病理改变主要是结核性溃疡、纤维化 导致尿道狭窄，引起排尿困难，加剧肾功能损害。
临床表现
肾结核常发生于 20-40 岁的青壮年，男性较 女性多见。儿童和老人发病较少，儿童发病 多在 10 岁以上，婴幼儿罕见。约 90 ％为 单侧性。 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀 胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常 无明显症状及影像学改变，只是尿检查有少 量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可 能发现结核杆菌。
膀胱结核
① 膀胱结核起初为粘膜充血、水肿，散在结核结节形成， 病变常从病侧输尿管口周围开始，逐渐扩散至膀胱的其 他处。结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿，有时深 达肌层。 病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁 失去伸张能力，膀胱容量显著减少（不足 50 ml ) ， 称为挛缩膀胱（ contracted bladder ）。 膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭 合不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液 反流，引起对侧肾积水。 挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。 膀胱壁结核溃疡向深层侵及，偶可穿透膀胱壁与邻近器 官形成瘘，如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。
几种常见泌尿系结核的病理改变
结核结节与干酪样病灶
结核性空洞与肾盂通
结核性干酪样脓肿
全肾结核干酪样坏死
结核性脓肾
肾结核与膀胱挛缩
肾结核全并健侧肾积水
病
理
病理肾结核：结核杆菌经血行感染进人肾，主要在双侧肾 皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病 灶。由于该处血循环丰富，修复力较强，如病人免疫状况 良好，感染细菌的数量少或毒力较小，这种早期微小结核 病变可以全部自行愈合。但此期肾结核可以在尿中查到结 核杆菌。 临床肾结核：如果病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力 较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小 管达到髓质的肾小管拌处，由于该处血流缓慢、血循环差， 易发展为肾髓质结核。病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳 头到达肾盏、肾孟，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状 及影像学改变。