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肝胆管结石病的治疗
❖ 外科治疗原则
❖ 去除病灶 ❖ 取尽结石 ❖ 矫正狭窄 ❖ 通畅胆流 ❖ 防治复发
个体化的治疗方案
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处理原则
❖ 以手术治疗为主。原则为取除结石，解除 梗阻或狭窄，去除感染病灶
❖ 胆道术后常放置T管引流。主要目的是：1、 引流胆汁和减压
❖ 2、引流残余结石 ❖ 3、支撑胆道 ❖ 4、经T管溶石或造影
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腹腔镜胆囊切除术 LC
❖ LC的优点和局限性 ❖ 优点
创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少
❖ 局限性
术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不 高），不能替代OC
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LC的适应症和禁忌症
❖ 适应症： ❖ 禁忌症
疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术
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➢ 胆道直接显像（ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、PTC 及胆道引流管造影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管 树”影像，有诱发急性胆管炎的危险 ➢ 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP 为❖主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必 须
←ERCP PTC→
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பைடு நூலகம்
肝胆管结石病的分型
❖ 1、胆管结石据病因分为原发性胆管结石（胆色 素结石和混合型结石多件）和继发性胆管结石 （以胆固醇结石多见）
❖ 2、据部位分为肝外胆管结石（肝管分叉不以下 结石）和肝内胆管结石
❖ 肝胆管结石的形成与以下因素有关
❖ 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 ❖ 胆汁淤滞 营养不良
❖ 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 ❖ 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
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4
病理特征
40 35 30 25 20 15 10
5 0
单纯性 不典型 高分化 中分化 低分化 增 生 增 生 胆管癌 胆管癌 胆管癌
狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变
强化了肝胆管结石早期治疗的重要性
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肝胆管结石病的临床表现
➢ 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹 隐痛不适，常在体检时才被发现 ➢ 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续 性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双 侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 ➢ 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。 急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、 发热、黄疸
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临床表现：
❖ 如果并发急性梗阻性化脓性胆管炎则除以 上三联征外，还有休克及中枢神经系统受 抑制表现，即Reynolds五联征
❖ 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气。厌食油 腻食物等
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肝胆管结石病的诊断
➢术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变 ➢B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能 作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其 他影像学检查 ➢CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变， 与B超联合应用，一般提供可靠的依据 ➢MRI+MRCP（磁共振胰胆管造影）可全面显示结石的 分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影 像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点
❖ 根据结石在肝内的分布、相应肝 管及肝脏的病损程度分为三型：
❖ Ⅰ型：即局限型
❖ 结石局限于某一肝段或亚肝段, ❖ 受累肝脏及胆管病变轻微. ❖ 临床表现多属于静止型
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肝胆管结石病的分型
❖Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个 肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为 梗阻型或胆管炎型
胆管结石的治疗与护理
泌外肝胆科 2014-11
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定义
❖ 胆管结石为发生在肝、内外的结石
❖ 肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结 石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布 在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左 肝外叶和右肝后叶为多见
❖ 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症 状也常由肝外胆管结石引起。
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肝胆管结石的病因和分类
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临床表现：可表现为典型的 夏科氏三联征
腹痛：发生 在剑突下或 右上腹，呈 阵发性绞痛， 或持续性疼 痛呈阵发性 加剧，疼痛 可向右肩背 部放射。
黄疸：是胆管梗阻后胆红素逆 流入血所致。
黄疸的程度取决于梗阻的 程度及是否继发感染有关。
寒颤高热： 是胆管梗阻并继发感染后
引起的全身性中毒症状。多发 生于剧烈腹痛后，体温可高达 39—40摄氏度，呈弛张热热型。
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胆总管探查加T管引流术
❖ 适应症 单纯胆总管结石 上下端均通畅，无狭窄或其他病变者
❖ T管引流量、放置时间 术后24H内300~500ml，恢复进食后，可有600~700ml，以后渐少至
200ml左右，太多或太少须注意 放置2周或更长
❖ 注意事项 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24小时以上 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石
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护理诊断
❖ 1、疼痛 与结嵌顿至胆道梗阻、感染及 Oddi括约肌痉挛有关
❖ 2、体温过高 与胆道梗阻至急性胆管炎有 关
❖ 3、营养失调：低于机体需要量 与长时间 发热及摄入不足有关
❖ 4、有皮肤完整性受损危险 与胆盐沉积致 皮肤黄疸瘙痒及术后胆汁渗漏有关
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肝内胆管结石病的手术方法
❖ 1.肝胆管切开取石术 ❖ 2.肝部分切除术 ❖ 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 ❖ 4.原位肝脏移植术 ❖ 常需多术式联用
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肝外胆管结石病的手术方法
❖ 1.胆总管切开取石术加T管引流术 ❖ 2.胆肠吻合术
❖ 3.Oddi括约肌成形术：
❖ 4.经内镜Oddi括约肌切开取石术
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肝胆管结石病的分型 ❖Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质 病变情况,又分为三个亚型： Ⅲa型： 弥漫型不伴 有明显的肝实质纤维 化和萎缩
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肝胆管结石病的分型
Ⅲb型：弥漫型伴区 域性肝实质纤维化和 萎缩，通常合并萎缩 肝脏区段主肝管的狭 窄
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肝胆管结石病的分型
Ⅲc 型 ： 即 弥 漫 型 伴 肝 实质广泛纤维化而形成 继发性胆汁性肝硬化和 门脉高压症，通常伴有 左右肝管或汇合部以下 胆管的严重狭窄