昏迷诊治流程
昏迷是意识障碍的最严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失或随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态
，一、昏迷的原因
脑功能障碍
缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤
严重肺部疾病、贫血、休克及CO、氰化物、硫化氢中毒
内源性中枢神经毒物
肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、CO2麻醉、高血糖
外源性中枢神经毒物
乙醇、异丙醇、酸性物质中毒、镇静剂和麻醉剂、抗惊厥药物、精神类药物、
异烟肼、重金属
内分泌障碍
粘液水肿性昏迷、甲状腺毒症、Addison病、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤中枢神经系统离子环境异常
低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高镁血症、低磷血症、
酸中毒、碱中毒
环境异常与体温调节异常
低温、中暑、神经抑制恶性综合征、恶性高热
颅内高压
高颅压性脑病、脑假瘤
中枢神经系统炎症或浸润
脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、SAH、类癌脑膜炎、创伤性轴索剪切伤原发性神经或胶质疾病
Creutzfeldt-Jakobs病、Marchiafava-Bignamis病、肾上腺脑白质营养不良、
进行性多灶性脑白质病、癫痫和癫痫发作后状态
脑的局灶性损伤
出血（创伤性和非创伤性）及压迫
脑干、硬膜外、硬膜下、垂体卒中、脑桥出血、脑干梗死、基底动脉性偏头痛、
脑干脱髓鞘、小脑出血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小脑梗死、小脑肿瘤、
小脑脓肿、基地动脉夹层
梗死
动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉闭塞
肿瘤
脑脓肿
二、临床表现
分类临床表现
嗜睡昏迷前初期表现,处于持续睡眠状态，但能被痛觉及其他刺激或言语唤醒，并能做适当的运动或言语反应。

觉醒状态维持时间较短，当外界刺激停止即转
入嗜睡状态，有时烦躁不安或动作减少。

昏睡介于嗜睡和昏迷之间的一种状态，觉醒功能严重受损，需用较强烈的刺激才可以唤醒，无自主言语或言语含混。

对指令无反应或不正确，当外界刺激停
止，立即转入昏睡。

自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺
激呈现防御回避动作。

昏迷是一种最严重的意识障碍，觉醒状态、意识内容及随意运动完全丧失。

浅昏迷对强烈的痛觉刺激仅能引起患者肢体简单的防御性运动，但对外界较强烈的刺激无反应，自发性言语及随意运动消失。

脑干生理反射（如瞳孔对光反射、
角膜反射及压眶反应）存在或反应迟钝，生理反射正常、减弱或消失，可有病
理反射。

生命体征平稳或不平稳。

深昏迷所有反射（脑干反射、浅反射、深反射及病理反射）均消失，生命体征不稳定，有自主呼吸，但节律可有不规则，多伴有通气不足。

三、病史及症状
注意昏迷发生的急缓、患者的既往史、外伤史、酗酒史等。

突然昏迷应考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病；昏迷持续时间较短应考虑一过性脑供血不足可能。

昏迷前如有剧烈头痛、呕吐，可能有颅内压增高，应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等。

昏迷常可伴有：①喷射性呕吐：多见于颅内高压；②尿、便失禁；③抽搐：可表现为局限性或全身性、持续性或间歇性；④高热：见于全身或颅内感染、颅内病变导致体温中枢调节紊乱；⑤体温降低：见于乙醇和巴比妥中毒、低血糖等；⑥呼吸气味的异常，呼吸频率增快或减慢、深浅节律丧失；⑦不自主运动：常见肌阵挛、扑翼样震颤等；⑧偏瘫、交叉瘫或四肢瘫；⑨脑膜刺激征：多见于颅内感染、蛛网膜下腔出血或脑疝；⑩面色异常（如肝病面容、CO中毒面容、贫血面容等）、皮肤异常（干燥、湿冷、弹性减退、皮疹、外伤等）、眼底异常（眼底静脉怒张、出血、视乳头水肿等）变化、以及有无感染、上消化道出血、MODFS 等并发症。

体格检查
体温急性昏迷高热达39℃以上多为脑干、脑室出血及颅内感染等。

呼吸呼吸障碍的兴致有时取决于昏迷发生的病因。

Cheyne-Stokes和Biots呼吸多见于中枢神经系统疾病，间歇式呼吸患者预后多不良。

脉搏伴有脉搏强弱不等、快慢不均的昏迷，很可能是房颤所致的脑栓塞引起。

血压血压升高见于颅压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症等；血压降低见于感染性休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药和成瘾性药物中毒者。

其他检查对于昏迷患者，在全面体检基础上，应特别注意以下几项检查内容：①神经系统检查：包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查。

一侧减弱或消失或两侧反射不对称，提示脑局限性病变，深、浅反射由亢进到消失，均提示昏迷程度加深。

深昏迷时，患者所有反射均消失。

②眼底检查：急、慢性高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体膜下出血，高度提示SAH；严重的视乳头水肿多数是较长时间的颅内压增高所致，应考虑颅内肿瘤、脓肿等占位性病变；③有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等。

神经系统病变部位
检查幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎
瞳孔大小正常大小，反应灵
敏，脑疝早期一侧扩大，
反应消失，晚期两侧同
时扩大，光反应消失
中脑病变，瞳孔中等
大小（约5mm），光反应消
失；桥脑病变：针尖样
（1-1.5mm）,光反应迟钝，
Horner征阳性。

一般瞳孔大小及反应
正常，可同时变大（<5mm）
或同时变小（<2mm）；光反
应科迟钝；抗胆碱能药物可
使期增大（>7mm）或无反
应；阿片中毒瞳孔呈针尖
样。

眼球运动正常
同向凝视（额叶病
变）
凝视鼻尖（丘脑病
变）
中脑病变内收障碍；
桥脑病变眼球固定。

位置
居中或一个半综合征。

一般正常；水平或眼球
震颤。

脑干功能头眼反射及眼前庭
反射存在，弥漫性病变
头眼反射消失，前庭反
射减弱或消失。

一侧病变，病变侧头
眼反射消失。

头眼反射及眼前庭反
射均存在。

运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪
（双侧病变），去大脑强
直。

两侧基本对称，去皮质强直。

一般检查
皮肤黏膜观察皮肤颜色、湿度、皮疹、出血点及外伤等。

皮肤巩膜黄染见于肝性脑病；发绀见于窒息、肺性脑病等；皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见于CO、颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等须与疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、流行性出血热等相鉴别。

全身检查头颈部有无皮肤外伤、浣熊眼、脑脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬伤等，可鉴别颅脑外伤及癫痫大发作。

胸部检查科提供心、肺病变所致的神经系统并发症等；腹部检查可能发现全身感染、肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据；脊柱、四肢检查可发现肿
瘤、长骨骨折引起的脑栓塞等。

辅助检查
血常规、尿常规、血糖、尿素、肌酐、血气分析、血氨、血电解质等。

脑脊液检查 对于了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血有非常重要的意义。

正常脑脊液为无色透明，均匀一致的血性脑脊液见于脑出血或SAH ；脑脊液混浊见于细菌性脑膜炎。

根据病史及病情行相关检查 包括肝功能、肾功能等血液生化检查以及脑电图、脑血流图、头部CT 、磁共振等检查。

DSA 有助于SAH 的病因诊断及静脉系统血栓的诊断。

昏迷的诊断流程
有神经系统症状，结合病史判断 有脑膜刺激征、颅压正高，结合脑脊液判断
无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断
蛛网膜下腔出血
细胞数增多明显，蛋白含量增加，糖、氯化物含量减低-化脓性脑膜
炎、流行性脑脊髓膜炎-病原菌检查 外观无色透明 脑脊液 外观浑浊
血性 检验正常-肺性脑病
检验异常-细胞数多，分类淋巴细胞增多，细胞含量增多，蛋白含量
增多，糖、氯化物含量降低，考虑结核性脑膜炎或隐球菌性脑膜炎-
病原菌检查
有高血压、动脉硬化，有使血压突然升高因素-脑出血、缺血性脑病
有高血压、急性肾炎、血压急剧升高-高血压脑病
有房颤、感染性心内膜炎、静脉炎-小脑栓塞
CSF 细胞和蛋白含量增多，糖含量正常-硬膜外血肿
缓慢出现昏迷 病史 有感染症状 急性昏迷 头痛、呕吐、视乳头水肿-脑脓肿、脑肿瘤。

数日前有外伤史者考虑
硬膜下血肿
头外伤数小时后逐渐发生昏迷-硬膜外血肿。