患病环境分类：
• 社区获得性肺炎 ( , ) • 医院内获得性肺炎 ( , )
社区获得性肺炎()()Fra bibliotek• 定义 • 指在医院外罹患的感染性肺实质
性炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病 的肺炎。
• 以 球菌为主，肺炎球菌占40～50%
医院获得性肺炎 ()
• 定义 • 指患者入院时不存在，也不处于感
• 肺结核 • 肺癌 • 急性肺脓肿 • 肺血栓栓塞症 • 非感染性肺部浸润
评估严重程度
• 评价病情的严重程度对决定在何处治疗 （门诊、入院甚或）和给与何种治疗至关 重要！
建议住院治疗的指标
• 年龄>65岁 • 存在基础疾病或相关因素：10项 17 • 体征异常：6项 • 实验室和影像学异常：7项
25个，或鳞状上皮细胞︰白细胞＜1︰2.5 • • 痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培
养的阳性率
如何判断细菌培养结果
可判断为致病菌的： 痰培养：细菌浓度≥107，或连续分离到相同
的细菌，浓度105~106 ，两次以上。 防污染样本毛刷和防污染的标本：细菌浓度
≥103 。 经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度
呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律齐, 无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。余(－) • 血象: 11.0×109 N 86% • X线:右下肺大片密度增高影 • B超:右胸腔少许积液。
第一节 肺炎概述
• 概念 • 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等
在内的肺实质炎症。
• 流行病学 • 世界范围内： 是严重的医疗问题。 • 肺炎的发病率和死亡率高。
• 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。
• 发热 • 肺实变体征或（和）湿性啰音 • ＞10×109或＜4×109 • 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴
或不伴有胸腔积液 • 以上1～4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾
病
除外其他肺部疾病- 鉴别诊断
病因
肺炎的发生取决于两个因素： 病原体：数量多,毒力强
宿 主：免疫防御系统损害
肺炎
• 入侵途径： • ①空气吸入； • ②血流播散； • ③邻近感染部位蔓延； • ④上呼吸道定植菌的误吸； • ⑤误吸胃肠道的定植菌； • ⑥通过人工气道吸入环境中的致病菌。
分类
• 解剖分类 • 病因分类 • 患病环境分类
≥105 。 ：细菌浓度≥104
治疗
• 抗感染治疗：最重要 • 对症支持治疗 • 并发症的处理
抗感染治疗
• 经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎 病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原 体的抗生素。
• 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本 的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏 感的抗生素。
经验性治疗
解剖分类
• 大叶性肺炎
↑
←
←
大叶性肺炎 大体病理标本
↓
↓
→
右中叶肺炎正侧位片
右中叶肺炎 片肺窗
右中叶肺炎 片纵隔窗
解剖分类
• 小叶性肺炎
↓
支气管肺炎 大体病理标本
解剖分类
• 间质性肺炎
→
间质性肺炎 病理切片
间质性肺炎X片
间质性肺炎 片肺窗
病因分类
• 非感染性：理化因素所致肺炎 • 感染性： • 1.细菌性肺炎（ ） • 2.非典型病原体所致肺炎：支原体等 • 3.病毒性肺炎（ ） • 4.真菌性肺炎 ( ） • 5.其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等
≥50% • 6. 少量：尿量<20，或<804h，或急性肾衰需透析
确定病原体
病原体的确定对治疗有重要的指导作用! 痰：标本采集方便，最常用。 纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗（） 经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养
什么是合格的痰标本？
• 标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 • 标本应该来源于下呼吸道 • 涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10/低倍视野,白细胞＞
• 具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时
•
•
(中华医学会呼吸病学分会.
中华结核和呼吸杂志.1999; 22: 99 )
重症肺炎的诊断标准
• 1. 意识障碍 • 2. 呼吸频率>30次/分 • 3. 2<60. 22<300 ,需行机械通气 • 4. 血压<90/60 • 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大
染潜 伏期，而于入院48小时后在医院 内发生 的肺炎。 • 以杆菌为主
临床表现
• 发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰， 胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀
• 肺实变及胸水体征 • 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，
常累及双肺下叶
诊断
• 确定肺炎诊断 • 评估严重程度 • 确定病原体
确定肺炎诊断- 诊断依据
()
• 社区获得性肺炎每年发病560万例次
• 列美国死亡顺位的第6位
• 列感染性疾病死亡原因的第1位
• 每年发生560万例次的死亡率：
门
诊 1～5％
•
住院 12％
•
40%
• 1 . .1998;20:820
肺炎发生率和病死率高的原因
• 病原体变迁 • 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、
合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加 • 病原学诊断困难 • 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 • 部分人群贫困化加剧
第二篇 呼吸系统疾病
第三章 肺部感染性疾病
烟台市中医院呼吸科 杨华
肺部感染性疾病 ()
病例分析
其初步诊断及
依据 ?
• 男性,28岁,因高热,咳嗽,胸痛三天入院。三天前 淋雨后出现高热,体温达39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右侧胸 痛,无皮疹、咯血。
• 既往体健。 • 体查 100/60,急性热病容,口角疱疹,右下肺叩诊
2001年我国居民死亡原因顺位
城市
农村
顺位 原因 死亡率(％/10万) 死亡率(％/10万) 1 恶性肿瘤 135.59/10万 系病 133.42/10万 2 脑血管病 111.01/10万 管病 112.60/10万 3 心脏病 95.77/10万
顺位 原因 1 呼吸 2 脑血 3 恶性
美国的社区获得性肺炎流行病学资料
青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 大环内酯类 青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类
经验性治疗
老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎 ： 第二代头孢类
－内酰胺类╱酶抑制剂 喹诺酮类 或联合大环内酯类
经验性治疗
需要住院的社区获得性肺炎： 第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨