• 重度应激（如大手术），可每日加用甲强龙32mg ，必要时静脉滴注甲强龙每日60～80mg。
糖皮质激素治疗的禁忌症
绝对禁忌症
有皮质激素使用过敏史 系统性真菌感染
糖皮质激素治疗的禁忌症
• 糖尿病 • 高血压 • 结核 • 牛皮癣 胰岛素 利尿剂 抗结核治疗
• 精神症状
• 消化性溃疡 • 疱疹
密切控制
糖皮质激素的用药方法(2)
用药方式 处方方法 治疗的目标 在其他药物起效前
桥接疗法
低剂量糖皮质激素
霜剂、损伤部位用药、
先控制症状（如：RA）
减少激素的全身用量 并减少其副作用
局部用药
滴眼、气雾吸入 或栓剂
抗炎治疗
• 紧急治疗
3Ls原则: 不要太晚使用 不要太低(剂量) 不要太长(时限)
• 短期治疗
糖皮质激素活性 盐皮质激素样活性
长效GCS 地塞米松 倍他米松
相对强度
糖皮质激素：选择哪一种？
甲强龙是最合适的选择
适宜的 生物 半衰期
盐皮质 激素 作用弱
最小的 HPA轴 抑制
糖皮质激素的治疗
1.替代治疗 • 急性肾上腺功能不全：常发生于突然中断大剂量应用皮质类 固醇时，表现为胃肠道综合征、低血压、极度衰弱和脱水 治疗：甲基强的松龙＋葡萄糖静滴
糖皮质激素的分泌不足
• Addison 病 (皮质激素可以低到0.8 mg/day !)
– 失 NaCl， H2O – 血液粘滞度增高 – 血压下降 – 高血钾- 无力 – 胃肠道症状 – 体重下降
糖皮质激素的药理作用
• 抗炎作用
• 免疫抑制作用
• 抑制脂质过氧化作用 • 增强对应激的抵抗力 • 血液和造血系统 • 中枢神经系统 • 骨骼肌 • 其他：
药代动力学－半衰期
血浆半衰期 糖皮质激素浓度消除到原始浓度一半时所需要的时间
生物半衰期 疗效持续的时间，取决于其作用于机体的时间。 这也或多或少的是对HPA轴的抑制时间
糖皮质激素的药代动力学
激素
短效 可的松
血浆半衰期(H) 生物半衰期(H)
0.5 8-12
(8-12H)
中效
氢化可的松 强的松
强的松龙
• 糖皮质激素的不良反应和并发症
糖皮质激素临床用药的主要原则
糖皮质激素的选择 剂 量
治疗的疗程
每天药物使用的时间及频率
糖皮质激素可分为：
天然 糖皮质激素 氢化可的松
强的松 强的松龙 氟氢可的松
合成 糖皮质激素 去炎松 地塞米松 甲泼尼龙 倍他米松
糖皮质激素作用 伴显著盐皮质激素样作用
糖皮质激素作用 极少盐皮质激素样作用
花生四烯酸
甲 强 龙
COX I
保护性 PG
脂氧化酶
环氧化酶
NSAID’s
COX II 致炎症PG
白三烯
前列腺素
糖皮质激素的抗炎作用机制
GCS
• 细胞因子 • 诱导型一氧化氮 合成酶 • 环氧酶－2 (COX-2) • 磷脂酶 A2 • NK2-受体 • 内皮素-1 • • • • 脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶
1.3-2.0 1.0
1.9-3.5
8-12 18-36
18-36
(18-36H)
长效 (36-54)
去炎松
甲泼尼龙 地塞米松 倍他米松
3.3+
1.3-3.1 1.8-3.5 5.0+
18-36
18-36 36-54 36-54
以抗炎和盐皮质激素样作用的不同 糖皮质激素分为：
短效GCS 可的松 氢化可的松 中效GCS 强的松 强的松龙 去炎松 甲强龙
冲击疗法
短期超大剂量的激素
如：1g/天×3天 隔天用药
可以迅速缓解症状
疗效优于每日大剂量治疗
隔日疗法 (ADT)
激素量在用药日加倍
日给药法
Alternate-day therapy (ADT) • 适合与需要长期口服糖皮质激素的患者
• 减少GCS所带来的不良事件，如：HPA轴抑制, Coshingoid, 激素撤药反应等 • 只有半衰期18-36H的GCS适合采用ADT
糖皮质激素抑制脂质过氧化作用
脂质过氧化 (作用于 CNS 细胞)
脂质双分子层
细胞膜不可逆损伤
膜蛋白
胆固醇
来自Hb的 金属离子
氧自由基
糖皮质激素抑制脂质过氧化作用
即刻作用是必须的!!!
甲
氧自由基
强 龙
脂质双分子层
胆固醇
插入细胞膜以 及对抗自由基 的保护作用
膜蛋白
摘要
• 糖皮质激素的基础知识
• 糖皮质激素的用药原则和方法
– – – –
炎症加重时
治疗时限(<10天)：可以突然停药，不需减撤药 最佳使用剂量1mg/kg/d 1天一次早晨时使用 如果治疗时间更长：则采用隔天疗法 (ADT)，并逐渐减药 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗
维持阶段遭遇应激情况时…
• 轻度应激（拔牙），可按原量加倍
• 中度应激（如局部麻手术），可每日加用美卓乐 16mg；
损伤
组胺
细胞
炎 症 反 应
在创伤后数分钟后 血管活性物质被激活
小血管的扩张
肥大 细胞
毛细 血管
白细胞
毛细血 管扩张
血流增加，毛细血管 通透性增加，水肿
白细胞边集
毛细血管 壁通透性 升高
白细胞在组织中迁移， 分泌新的血管活性物质
噬菌作用
白细胞 渗出
炎症反应的扩展
糖皮质激素是最强的抗炎症药物
磷脂
磷脂酶A2
® ® 甲强龙 /美卓乐
： 糖皮质激素的经典之选
糖皮质激素的知识
摘要
• 糖皮质激素的基础知识
• 糖皮质激素的用药原则和方法
• 糖皮质激素的不良反应和并发症
肾上腺皮质激素 始终是最重要的一类药物
♥ 使用正确 ♠ 误用或滥用 挽救生命 威胁生命
肾上腺激素的分泌
肾上腺是位于肾脏上方的三角型样腺体
肾脏
这一现象很不幸： 因为在许多情况下 糖皮质激素均能有很大临床作用
情绪紊乱
颈部脂肪多 水牛背 满月脸 高血压 心衰 向心性肥胖 月经紊乱 皮纹 肌无力
骨质疏松
皮肤变薄
皮肤溃疡 或愈合差
水肿
糖皮质激素的的不良事件
大部分的不良事件都是在 长期使用皮质激素后才出现的
感染- 伤口愈合- 发育 – 骨质疏松
不良事件的防治
• 大多数副作用是可以避免的 • 或可通过采用合适的治疗方案而减轻
• 原则：尽可能维持下丘脑－垂体－肾上腺轴的
功能稳定
不良事件的防治
• 尽可能短期使用
• 尽可能单剂量、在上午8时给药
• 在儿童，尽可能隔天给药
• 长期治疗中，逐渐减撤，每10天减少剂量10%
• 监测体重、血压、精神状况、血钾及血糖 • 防止骨质疏松：在长期治疗中，可给予维生素D、钙 、及/或二膦酸盐
多环节炎症 抑制作用
皮质激素受体
mRNA
热休克蛋白90
X
GRE 糖皮质激素 反应分子
核膜
nGRE +GRE
激素反应靶基因
Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.
糖皮质激素的免疫抑制作用
• 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理
• 阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞
• 抑制淋巴因子所引起的炎症反应
无出血的全程保护
这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注 并且治疗疗程应该尽量短
摘要
• 糖皮质激素的基础知识
• 糖皮质激素的用药原则和方法
• 糖皮质激素的不良反应和并发症
糖皮质激素的不良事件
不良药物反应导 致 激素恐惧症
A: 肾上腺抑制 B: 骨质疏松 C: 白内障 / 青光眼 D: 糖尿病 E: 情感- 情绪 F: 水潴留 G: 体重增加－发育 H: 高血压 I : 感染
® ® 甲强龙 /美卓乐
： 糖皮质激素的经典之选
肾上腺
肾上腺结构及分泌的激素
球状带 (盐皮质激素)
肾上腺皮质
肾上腺髓质
大脑其他区域，如海马
肾上腺皮质激素 的分泌
下丘脑
(通过垂体门脉系统)
H-P-A 轴
下丘脑－垂体－肾上腺轴
垂体
(通过全身循环) H: Hypothalamus－下丘脑 P: Pituitary－垂体 A: Adrenal gland－肾上腺
血 浆 肾 上 腺 皮 质 激 素
ACTH
皮质激素
21
CH2OH C=O OH
17
HO
11
CH3
13
20
CH3
10 3
9
甾
O
6
皮质激素
• 在正常个体中每天的产生：25 - 30 mg / 天 (在急性应急时， 即刻释放 250 - 300 mg)
• 过度产生：CUSHING 综合症－高达400 mg / 天 • 不足: ADDISON 病－0.8 mg / 天 • 在长期治疗后突然停用皮质醇激素可以出现Addison样症状
糖皮质激素的生理效应
血糖升高
功能低下
Na K
糖代谢
H2O

功能亢进 Na
储 钠 排 钾
水 电 介 质 代 谢
糖皮质 激素
蛋白质代谢
脂 肪 代 谢
K
H 2O


脂 肪 重 新 分 布
负氮平衡
糖皮质激素的分泌过度
• CUSHING综合症 (有时可以高达400 mg 皮质醇/ 天!)
– 破坏蛋白质(皮肤，肌肉，骨骼，血管) – 升高血糖 – 脂肪重新分布 (躯干，头颈，面部) – 高血压 – 多毛