三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。
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一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)； PaO2下降降。
二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x
联征。
3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰
竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。
4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过
抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸
膜炎等，亦要注意PE的可能性。
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二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经 薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或 ECT(肺通气／灌注扫描)，不能确诊或排涂 PE者，应争取进一步做肺动脉造影。
三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。
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一、急救措施
l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈
胸
痛者给止痛剂、镇静剂。
2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等）
3. 防治休克。
4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要
肺血栓栓塞症
2017-04
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肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓 塞等。
肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和 呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
九、下肢深静脉检查：
1、血管超声多普勒检查
2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形
成。
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一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是 有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现
者应疑为PE
1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和
紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。
2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三
时气管插管人工通气。
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4、溶栓并发症及注意事项：
主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。
因此应该注意
（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保
留针头。
（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶
原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，
活化的部分疑血活酶时间APTT。
（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基
另有一小部分为 C 型，血栓是中间产物，其特点包括可 移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。
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急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出现 RV - LV 比例增加， 但 RV 肥大和存在大支气管动脉均提示为慢性 PE。
肺动脉附壁血栓钙化与血管壁形成钝角、完全狭窄或部分 狭窄、有机化血栓“网格”出现反向血流的血管再通迹象， 均提示为慢性PE。
PTE是最常见PE。 可导肺心病. 15%发生梗死 深静脉血栓形成(DVT)
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‰
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一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；
二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。
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急性 PE 患者右心房血栓发生率为 4% - 8%。主要包括 两种类型：
A 型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床 重症 PE 相关，心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关 闭不全，血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。
B 型由静止的非特异性血栓组成，60% 的病例与 PE 无 关，且早期死亡率低。
光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。
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四、超声心动图：可见心室增大，了解肺 动脉主干及其左右分支有无阻塞；
五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可 显示段以上的大血管栓塞的情况；
六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右 分支的血管栓塞。
肺实质外周楔形梗塞多见于急性 PE，但马赛克样灌注与 低衰减区肺动脉缩小提示为慢性 PE。
推荐治疗方法：有慢性疾病史、收缩期肺动脉压显著升高、 RV 和支气管动脉肥厚、血栓钙化、网格状和马赛克样灌 注应高度怀疑为慢性肺栓塞。
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对溶栓、手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面 积 PE 进行比较的数据很少。目前指南限制外科栓子切除， 只允许在溶栓失败或存在溶栓禁忌征时应用。
推荐治疗方法：对比存在明显全身性溶栓禁忌征的大面积 PE 患者初始治疗方法的数据比较匮乏，需依赖于心胸外科 和导管介入治疗。
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已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原
或输新鲜全血。
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重症 PE 合并持续血流动力学障碍患者，若存在溶栓治疗 禁忌征，应考虑通过开放手术或导管为基础的方法进行取栓。
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七、放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前
常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改
变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损 (按
叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病 变
的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为
(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而
灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；
(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能
是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。
（3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。
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八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可 靠
的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
有一定创伤性。
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注
扫
描不能确诊。又不能排除PE者；
2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。