分值 项目
体温 （℃）
3
2
≤35
1
35.1-36
0
36.1-38
1
38.138.5
2
≥38 .6
3
评 分
意识
清楚
对光有 反应
对疼 痛有 反应
无 反 应
收缩压 (mmHg） 脉搏 （次/分）
≤70
71-80
81-111130 ＞ 130
≤40
41-50
睁眼 言语 运动 评分 评分 评分 反应 反应 反应 自然 4 睁眼 呼唤 3 睁眼 刺痛 2 睁眼 不睁 1 眼 肿到 睁不 C 开 回答 5 正确 回答 4 错误 语无 3 伦次 只能 2 发音 无反 1 应
完全 遵循 6 指令
刺痛 5 定位 刺痛 4 躲避 刺痛 3 屈曲 刺痛 2 伸直 无反 1 应

APACHEII评分表 危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表 TISS 疼痛评估表 Glasogow评分表 RASS评分 谵妄评分标准 深静脉血栓危险因素评估 静脉炎评分标准
危重患者管道危险因素评分 机体活动能力分级 肌力分级 高血压分级 心功能分级 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准 痰液黏度分度
疼痛评估表
病人术后接受护士的疼痛评估。每小时评估一次，评估频率为： 全麻手术病人，连续4小时;硬膜外麻醉病人，连续3小时；局麻病人， 仅需一次 疼痛≥3分即通知医生；疼痛≥5分，医生必须做出处理，护士 每四小时评估一次，直到疼痛＜5分 用药后观察疗效，口服给药后1小时后再评估；静脉、肌注后半 小时再评估。手术当日护士需要每班评估，评估分值、疼痛处理和再 次评估情况需及时记录在护理记录单上 疼痛评估方法 一、数字疼痛分级法（NRS） 数字疼痛评分法（NRS）中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示 越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。 适用于神志清醒、有良好表达能力的患者 二、Wong-Banker 面部表情量表法 是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度 的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种表达 方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于 急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知 功能障碍者
危重患者管道危险因素评分 机体活动能力分级 肌力分级 高血压分级 心功能分级 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准 痰液黏度分度
Glasgow 昏迷指数/昏迷评分
昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程 度的指标，现今用的最广泛的是格拉 斯哥昏迷指数。此指数是由格拉斯哥 大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J. Jennett 在1974年 所发表 评估方法

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危重患者管道危险因素评分 机体活动能力分级 肌力分级 高血压分级 心功能分级 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准 痰液黏度分度
静脉炎评分标准
• • • • • • 美国静脉输液护理学静脉治疗护理实践标准2006版 级别 0 1 2 3 状的 静脉 • 4 状物 长度＞2.5cm（1英寸），有脓液流出 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索 临床分级标准 没有症状 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 输液部位疼痛有发红和（或）水肿 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索

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危重患者管道危险因素评分 机体活动能力分级 肌力分级 高血压分级 心功能分级 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准 痰液黏度分度
躁动镇静评分（RASS评分）
描述 好动 非常躁动 躁动 不安 警觉和安静 昏睡 轻度镇静 中度镇静 定义 好斗，剧烈活动，对工作人员有紧急危险 拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性 频繁的无目的的活动，与呼吸机对抗 焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量 分值 +4 +3 +2 +1 0
不能完全镇静，对声音刺激睁眼，且艳接触＞ 10秒
危重患者管道危险因素评分 机体活动能力分级 肌力分级 高血压分级 心功能分级 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准 痰液黏度分度
深静脉血栓的预防及护理规范
1、正确识别深静脉血栓高危人群，对卧床时间>72小时、有中心静脉通路、血液高凝状态、 多发创伤。急性脊髓损伤，髋、骨盆或腿骨折，下肢石膏固定、外科大手术（>45分 钟），腹腔镜手术>45分钟，分钟），择期下肢关节换术、外科大手术伴心肌梗塞、 心衰、严重感染等病人进行血栓危险因素 2、患者入院24小时内或手术后完成首次评估，后根据病情及时评估，评估使用《血栓危 险因素评估表》 3、做好健康指导，包括：DVT的病因、危险因素及后果、DVT常见症状，戒烟，避免高胆 固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，讲解术后早期活动的 重要性，指导患者正确的活动方法 4、落实分级护理制度，严密观察病情变化 （1）生命观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志变化 （2）专科疾病症状/体征：检查小腿、股部、下腹部有无静脉曲张、有无皮肤色泽改变及 发亮，足背胫后动脉搏动情况及双下肢的温度、颜色，检查下肢是否有肿胀、发绀， 测量双下肢作对比 （3）实验室检查：了解患者肝功能和D-2聚体、凝血功能 （4）辅助检查：多普勒超声波检查：判断患肢有无静脉血栓形成 5、基本预防：卧床期间，抬高下肢，避免膝下垫枕和过度屈髋，根据病情早期活动，促进 静脉回流。鼓励患者深呼吸及咳嗽，术后1-2小时内帮助进行双侧足踝运动，即踝关节 的被动被伸，外翻的“环转”运动，频率10-20次/分，每个动作重复20次。膝关节伸 屈运动，频率15-20次/分,20-30次。以上活动每天至少2-3次 6、物理预防：可使用分级压力袜和弹力绷带等 7、药物预防：遵医嘱正确应用（手术12小时前或术后12-24小时低分子肝素钠皮下注射，1 次/日，至少连续10天），掌握绝对禁忌症和相对禁忌症
51-100
呼吸 （次/分）
尿量 (ml/h)
≤8 ＜30
9-14
15-20
2129
≥3 0
总得分
危重患者风险评估早期预警（MEWS） 评分表
评分说明：0 ＜MEWS＜5 有危险因素，注意 监测，汇报医生，采取相应措施 MEWS≥5 病情危险，汇报医生， 积极采取有效措施，必要时专科ICU 监护 MEWS＞9 病情极危，有死亡危险， 须严密监护，迅速采取有效措施，须进ICU 监护
危重患者常用评分标 准

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危重患者管道危险因素评分 机体活动能力分级 肌力分级 高血压分级 心功能分级 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准 痰液黏度分度
危重患者管道危险因素评分 机体活动能力分级 肌力分级 高血压分级 心功能分级 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准 痰液黏度分度
谵妄评分
• ICU谵妄诊断的意识状态评估法

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危重患者管道危险因素评分 机体活动能力分级 肌力分级 高血压分级 心功能分级 消化道大出血病人出血量估计 气道湿化评价标准 痰液黏度分度
对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触＜10 秒 运动或者对声音刺激有睁眼动作，但无眼接触
-1 -2 -3
深度镇静
对声音无反应，但对身体刺激有运动或睁眼
-4

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危重病人APACHE II 评分表
危重病人APACHE II 评分 APACHEII是一种疾病严重程度的评价方法，由 APS、年龄、及CPS三部分组成，分值为三部分得 分的总和。APS有12项参数（均为入ICU后第一个 24小时最差者），每项分值为0~4分，年龄分值 为0~6分，CPS可以为0、2、5分。APACHEII评 分范围为0~71分分值越高提示病情越重
三、人工气道患者疼痛评估方法 采用Prince-Henry评分法:气管切开或插管 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛 2分：深呼吸时有疼痛，安静时无 3分：静息状态下有疼痛，但较轻，能忍受 4分：静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受

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机体活动能力分级
机体活动能力共分5度
分级 临床分级标准
0度
1度
完全能独立，可自由活动
需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅等）
2度
3度 4度
需要他人的帮助、监护和教育
既需要有人帮助、也需要设备和器械 完全不能独立，不能参加活动