家庭病床服务协议书
患者（家属代） ___________ 同意接受___________ 社区卫生服务中心（站）提
供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型口）家庭病床服务。

患者（家属代）以了解___________ 责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1、家庭病床知情同意书；
2、其他应交给家属的文书；
（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）
病人签名： _________ （或）家属签名：__________ 与病人关系:
__________ 本协议一式二份。

_________ 社区卫生服务中心（站）
年月日
家庭病床建床知情同意
患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：
一、收治范围：
1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；
2、连续到医院就诊困难的患者；
3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。

二、建床手续：
1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》；
2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。

3、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容：
1、医师查床服务：每周查床1~2 次，病情较重者需增加查床次数，急重
者随时查床；
2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；
3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；
4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病
情，采取措施，及时转院；
5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家属的义务：
1、提供的病人资料情况属实;
2、通信方式保证准确通畅;
3、病人病情有变化及时通知医生；
4、配合责任医师、护士对病人的治疗；
5、按收费标准支付费用；
6、按要求办理建床、撤床手续
家庭病床病历
记录时间：年月日：
健康档案号:
患者姓名：性别：年龄：
患者住址：电话：
联系人姓名: 与患者关系：联系电话：
建床时诊断: 1、2、
3、4、
家庭病床分型：治疗型口康复型口舒缓照顾型口
主观资料（S）:
客观资料（0）:
综合评价（A）：
防治计划（P）:
家庭病床查床记录（SOAP记录）
年月日
责任医师签名：
年月日
主观资料（S）（:包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）_____________________
客观资料（O）:（包括体格检查、辅助检查）_______________________________________ 综合评价（A）:（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）_____________________
防治计划（P）:（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床
时间） __________________________________________________________________________
其他需要说明： __________________________________________________________________ 与联系人沟通情况：
责任医师签名
年月日
转归：痊愈口好转口平稳口转院口死亡口
建床日期：撤床日期:
诊断：1、 2 、
3、 4 、
治疗经过：
撤床医嘱:
责任医师签名
年月日
患者建床日期：小结日期:
建床诊断：1、 2 、____________
3、 4 、____________
建床情况评估：
阶段治疗经过:
阶段治疗评估：好转口无变化□恶化□其他
护理干预：相关疾病的健康教育次
时间/次：20分钟□ 20-40 分钟□ 小于20分钟□
药物副作用及服药方法讲解口
运动的干预口
患者对疾病的认知度：清楚口不清楚口模糊口目前患者情况：
目前诊断：1、2
3、4
责任医师签字:
责任护士签字:
年月日
家庭病床护理病例
护理评估表
般情况
姓名：性别：年龄：健康档案号：
评估日期：年月日
资料来源：病人□家属□朋友口其他：
婚姻状况：未婚□已婚□离异口孤寡口
家庭成员：父母□独居□配偶口儿子口女儿□其他口教育程度：文盲□小学□中学口大专以上□
健康知识水干：无知□ - 一
般
£ □较咼□
其他：职业民族籍贯经济来源
嗜好：无□烟□酒□其他口
饮食：偏咸口偏淡口偏甜口偏肥腻□ 无偏好口其他
家居环境：整洁□
凌舌
L
□ 电梯口非电梯口座厕□ 蹲厕口
公厕□
空气流通：清新□浑浊□ 欠佳口
活动空间：宽敞□狭窄□
光线：充足□微弱□一般面积：离医疗机构距离: 心理状态
一、情绪
稳定口易激动□焦虑口恐惧口孤独无助口压抑□开朗口悲哀口二、对病情态度：
积极口消极口可接受口不接受口
三、对疾病认识：
不理解口部分理解口完全理解口
四、解决问题能力：
与人商量口独立处理口听其自然口
身体状况
一、生命体征：
T C P次/分钟R次/分钟BP / mmHg体重kg
_ 、意识状态：1、呼之能应□不应口
2、对答切题□不切题口
3、定向正确□不正确口
三、皮肤：完整□ 苍白□黄疸□ 潮红□ 发绀□水肿□ 脱水
□皮疹口出血点□压疮□:部位范围cm
伤口:部位范围cm 其他：
四、口腔：正常□ 溃疡□假牙□
五、食欲：正常□ 食欲不振□吞咽口困难口恶心□呕吐口
鼻饲口半流食□流食□软饭口
六、咳嗽：有□无□痰：有□无口易咳出口不易咳出口
稀口稠口颜色：__________________
七、活动能力：正常口受限口水肿□疼痛□偏瘫口
活动后气促：有□无口
偏瘫口全瘫口（瘫痪部位___________ ）
八、表达能力：正常口欠佳□差口失语口
九、听觉：正常口欠佳□（左耳□右耳口）聋（左耳口右耳口）十、视力：正常口欠佳□（左眼口右眼口）盲（左眼口右眼口）十^一、睡眠：正常口入睡困难口易醒□多梦口失眠口
睡眠时间______ 小时/日辅助睡眠□药物口其他催眠方法：____________________ 十二、排泄：1、大便：正常口便秘□失禁口腹泻 ____________________ 次/日，其他_
、小便：正常口尿潴留□尿频□尿痛口尿急口尿失禁□血尿口其他_____________________
十三、疼痛：有口无口位置：_________________________ 持续口间歇口
使用药物：有□无口
十四、过敏史：有□无□（过敏源_______________ 症状 _______________ 不明确口）十五、评估内容及结论：
责任护士签字:
家庭病床护理纪录单
______________ 社区卫生服务中心/站
姓名：__________ 性别：____ 年龄：____ 健康档案号：________________ 诊断1、_________ 2 、 _______ 3 、 4 、____
治疗及护理记录
医嘱单
姓名：科病房（第页）
病例副页
姓名：科别健康档案号第页
检验报告粘贴单
心电图报告单
姓名
日期 性别_年龄_
科别 ________________ 临床诊断
心电图特征:
心电图诊断
年 月曰
心电图号 病房 ____________________ 曾用药品 医师:。