□ 符合规定 □ 不符合规定 □ 符合规定 □ 不符合规定 □ 符合规定 □ 不符合规定 □ 符合规定 □ 不符合规定 □ 符合规定 □ 不符合规定 □ 符合规定 □ 不符合规定 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 日期： □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否
抗菌药物购用专项监督检查表
检查内容 购进抗菌药物前是否向供货企业索取相关文件 抗菌药物品种是否超过50种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 头霉素类抗菌药物不超过2个品规 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物 口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品 规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超 过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种 是否启动抗菌药物临时采购程序 临时采购程序是否完善 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则 上每年不得超过5例次 抗菌药物购进记录是否完善 非药学部门是否从事抗菌药物购销、调剂活动 是否在抗菌药物购用中牟取不正当利益 是否将抗菌药物购用情况与个人或者科室经济利 益挂钩 是否使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、 品规 是否未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规 是否将需储存在2-8℃的抗菌药物放置于冷库 检查人员签名： 检查结果 □ 是 □ 是 □ 否 □ 否 备注