规格
包装
数量
用法（用量）
用药途径
住院患者抗菌药物使用情况调查表
20年月日至20年月日总出院人数（周）：
病历号：序号：
1
基本情况
性别：男女年龄：岁入院时间出院时间
2
诊断
1.2.3.
4.5.6.
3
过敏史
青头孢β-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4
科别
内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉ICU其他
5
用药目的
□治疗感染有（诊断）无△预防未用药
6
围手术期用药时间
合理○
不合理◇
○◇适应证○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择
○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）
围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）
○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证
14
备注
外科住院患者抗菌药物使用情况调查表
20年月日至20年月日手术科室总出院人数（周）：
12
用药合理性评价
（单位意见）
合理○
不合理◇
○◇适应证○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择
○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）
围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）
○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证
13
用药合理性评价
（单位意见）
9
治疗用药前
体温：℃白细胞：ALT：AST：BUN：Cr：
病原学检测：做（检出/未检治疗用药后
体温：℃白细胞：ALT：AST：BUN：Cr：
病原学检测：做（检出/未检出）未做药敏试验：做（相符/不相符）未做
11
抗感染治疗结果
治愈好转无效死亡继发（医院）感染有/无
手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ
术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无手术持续时间
术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天
7
用药情况
治疗在□√
预防在△√
通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）
□△
□△
□△
□△
□△
□△
□△
累计使用抗菌药种天
8
费用（元）
住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：
（单位意见）
合理○
不合理◇
○◇适应证○◇药物选择病○◇用法用量○◇用药途径
围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）
○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证
12
用药合理性评价
（单位意见）
合理○
不合理◇
○◇适应证○◇药物选择病○◇用法用量○◇用药途径
术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天
8
用药情况
治疗在□√
预防在△√
通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）
□△
□△
□△
□△
□△
□△
□△
累计使用抗菌药种（次）天
9
费用（元）
住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：
10
预防用药效果
继发感染有（诊断）无
11
用药合理性评价
病历号：序号：
1
基本情况
性别：男女年龄：岁入院时间出院时间
2
诊断
1.2.3.
4.5.6.
3
过敏史
青头孢β-酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
4
科别
普外泌外神外骨科血管外胸外心科妇科
5
有无感染
有（诊断）无
6
手术情况
手术名称手术日期
切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术持续时间
7
用药时间
术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无
围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）
○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证
13
备注
门诊处方用药情况调查表
日期：年月日当日门诊成人普通处方总量：张抽样方式：填表人：
序号
年龄
诊断
药品
品种数
针剂
品种数
抗菌药使用情况
处方金额（元）
通用名