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住院患者抗菌药物使用情况调查表

4
科别
普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心科 妇科
5
有无感染
有(诊断)无
6
手术情况
手术名称手术日期
切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 手术持续时间
7
用药时间
术前用药时间≤2h >2h 未用 术中追加有/无
术后停药时间≤24h >24h ≤48h >48h 3~7天 >7天
8
用药情况
治疗在□√
预防在△√
通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间(年月日)
□△
□△
□△
□△
□△
□△
□△
累计使用抗菌药种天
8Байду номын сангаас
费用(元)
住院总费用: 住院药品总费用: 住院抗菌药物总费用:
9
治疗用药前
体温: ℃ 白细胞: ALT: AST: BUN: Cr:
病原学检测:做(检出/未检出) 未做 药敏试验:做(相符/不相符)未做
10
治疗用药后
体温: ℃ 白细胞: ALT: AST: BUN: Cr:
□治疗 感染 有(诊断)无 △预防 未用药
6
围手术期用药时间
手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ
术前用药时间≤2h >2h 未用 术中追加 有/无 手术持续时间
术后停药时间≤24h >24h ≤48h >48h 3~7天 >7天
7
用药情况
治疗在□√
预防在△√
通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间(年月日)
住院患者抗菌药物使用情况调查表
20年月日至20年月日 总出院人数(周):
病历号:序号:
1
基本情况
性别:男 女 年龄:岁入院时间出院时间
2
诊断
1. 2. 3.
4. 5. 6.
3
过敏史
青 头孢 β-酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他
4
科别
内 外 妇 儿 中医 眼科 口腔 耳鼻喉 ICU 其他
5
用药目的
○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证
13
备注
门诊处方用药情况调查表
日期:年月日 当日门诊成人普通处方总量:张 抽样方式:填表人:
序号
年龄
诊断
药品
品种数
针剂
品种数
抗菌药使用情况
处方金额(元)
通用名
规格
包装
数量
用法(用量)
用药途径
围手术期用药时间(○ ◇术前/○ ◇术中/○ ◇术后)
○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证
14
备注
外科住院患者抗菌药物使用情况调查表
20年月日至20年月日 手术科室总出院人数(周):
病历号:序号:
1
基本情况
性别:男 女 年龄:岁入院时间出院时间
2
诊断
1. 2. 3.
4. 5. 6.
3
过敏史
青 头孢 β-酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他
病原学检测:做(检出/未检出) 未做 药敏试验:做(相符/不相符)未做
11
抗感染治疗结果
治愈 好转 无效 死亡 继发(医院)感染 有/无
12
用药合理性评价
(单位意见)
合理○
不合理◇
○ ◇适应证 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择
○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程
○ ◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同)
围手术期用药时间(○ ◇术前/○ ◇术中/○ ◇术后)
○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证
13
用药合理性评价
(单位意见)
合理○
不合理◇
○ ◇适应证 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择
○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程
○ ◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同)
○ ◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同)
○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证
12
用药合理性评价
(单位意见)
合理○
不合理◇
○ ◇适应证 ○ ◇药物选择病 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径
围手术期用药时间(○ ◇术前/○ ◇术中/○ ◇术后)
○ ◇联合用药(品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同)
□△
□△
□△
□△
□△
□△
□△
累计使用抗菌药种(次)天
9
费用(元)
住院总费用: 住院药品总费用: 住院抗菌药物总费用:
10
预防用药效果
继发感染 有(诊断)无
11
用药合理性评价
(单位意见)
合理○
不合理◇
○ ◇适应证 ○ ◇药物选择病 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径
围手术期用药时间(○ ◇术前/○ ◇术中/○ ◇术后)
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