入院期间治疗情况：
2017.11.15 患者入院第一天
查体：体温36.2℃，血压：250/80mmHg，脉搏72次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。
2.监测肝功，磷酸肌酸酶，肌肉症状，他汀类可引起转氨酶升高，肌痛等。
其它主要治疗药物：
美托洛尔缓释片23.75mg qd po
分析：美托洛尔为选择性β受体阻滞剂，适用于高血压，心绞痛心衰等，口服一天一次，最好在早晨服用，美托洛尔缓释片可掰开服用，但不可嚼碎或压碎，剂量应个体化，以免心动过缓的发生。
药 物 治 疗 日 志
项目
缺陷内容
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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13
14
15
基本要求
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）
（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）
（4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷）
（6）带教老师无评语（重度缺陷）
E 健康教育和运动
3.注意休息，规律服药，继续给予抗血小板药，控制血压治疗，降低心肌耗氧。低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食，保持大便通畅，避免剧烈运动，避免受凉感冒，定期复查，不适随诊。
临 床 带 教 老 师 评 语
对完整教学药历的评语
药 学 带 教 老 师 评 语
对完整教学药历的评语
（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）
（15）疾病发展变化过程描述不清（5）
（16）遗漏主要阳性体征（2）
（17）遗漏主要检查结果（2）
（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）
（19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）
（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（5）
（21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（5）
教学药历格式
建立日期：2017年11月14日 建立人：丛庆
姓名
王英
性别
女
出生日期
1946年10月11日
住院号
0741486
住院时间2017年11月14日
出院时间2017年11月23日
籍贯：黑龙江、
佳木斯
民族：：汉
工作单位：----
家庭电话
手机号----
联系地址:黑龙江省佳木斯市前进区邮编：154002
继续治疗，患者要求次日出院。
2017.11.23 患者出院。
出院教育：嘱患者出院后，注意休息，规律服药，继续给予抗血小板药，控制血压治疗，降低心肌耗氧。低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食，保持大便通畅，避免剧烈运动，避免受凉感冒，定期复查，不适随诊。
药 物 治 疗 总 结
药物治疗总结应包括：
既往病史：
“高血压病”病史10年，“糖尿病”病史10年
既往用药史：
曾服用用硝苯地平缓释片，用法剂量不详
二甲双胍缓释片
家族史：
否认家族史
伴发疾病与用药情况：
高血压病史，未规律服药
糖尿病史，
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病
出院诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病
（29）需随访但未制定随访计划（2）
（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）
扣分总计
每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
身高(cm)：
158
体重(kg)
60
体重指数
24.03
血型
未查
血压mmHg
250/80mmHg
体表面积
1.636
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认饮酒史、吸烟史
主诉和病史：
主诉：间断胸闷、头晕三年余，加重一周
现病史：患者3年前无明显诱因出现胸闷，头晕不适，自测血压偏高（具体不详），口服硝苯地平缓释片，降压效果不好。1周前患者自测血压220/90mmHg，伴胸闷、头晕起病情况、为求系统治疗来我院住院治疗。
服药时不受就餐时间的限制。
阿托伐他汀钙不仅见于胆固醇升高的患者，也可用于胆固醇正常的冠心病患者，以保护血管
内皮，稳定斑块，避免斑块进一步脱落，溃烂。延长寿命，减少住院率。
初始药物治疗方案监护计划：
1.出血情况：抗血小板药物可能导致牙龈出血，瘀斑，消化道出血，观察是否有血便，皮肤黏膜、鼻、口腔是否有出血情况。
初始治疗方案分析：
1、营养心肌、活血：注射用丹参多酚酸盐 200mg +250mlNS qd ivgtt
注射用磷酸肌酸钠 1g +100mlNS qd ivgtt
2、抗血小板： 阿司匹林肠溶片 100mg qd po
3、降血压： 硝苯地平控释片 30mg qd po
依那普利片 10mg qd po
4、调血脂、稳定斑块： 阿托伐他汀钙片 20mg qd po
分析：丹参多酚酸盐活血、化瘀、通脉，静脉滴注，一次200mg，一日一次。
磷酸肌酸钠适用于缺血状态下的心肌代谢异常，静脉滴注，一次1g，每日1-2次。
阿司匹林肠溶片对血小板聚集抑制作用，用法口服，肠溶片应饭前用适量水送服。
硝苯地平控释片用于高血压、冠心病，一次30mg，一日一次，通常整片药片用少量液体吞服，
治疗方案：加服 美托洛尔缓释片23.75mg 一次/日 po 余同前
2017.11.22 患者入院第九天
查体：体温：36.2℃，血压：150/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。
首 页
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）
（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5）
（9）诊断要点分析有缺陷（2）
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5）
药物治疗日志
1.患者出院时觉间断胸闷症状较前明显缓解，通过用药治疗血压明显下降，整体治疗比较合理。
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
冠心病ABCDE方案对于指导二级预防有帮助：
A 抗血小板聚集、抗心绞痛、和ACEI
B β受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压
C 控制血脂和戒烟
D 控制饮食和糖尿病治疗
治疗上按初始治疗方案。
2017.11.15 患者入院第二天
查体：体温36.2℃，血压：180/80mmHg，脉搏75次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率75次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图，窦性心律 ST-T改变。临床确定诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病。
（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）
（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5）
（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）
（25）缺出院继续治疗方案（5）
总结
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）
继续治疗，无给药调整。
继续同前治疗。
2017.11.16 患者入院第三天
查体：体温36.2℃，血压：170/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图，窦性心律 ST-T改变。临床确定诊断：冠心病 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病。
治疗方案：因睡眠欠佳加服 养血清脑颗粒 8g tid po 余同前
2017.11.19 患者入院第六天
患者自觉间断胸闷症状较前明显缓解，饮食睡眠可，二便正常。查体：体温：36.2℃，血压：180/80mmHg，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。诊疗计划：1、二级护理，低盐低脂饮食；2、治疗上给予扩冠、改善循环、营养心肌，患者血压不稳，密切监测血压，积极寻找病因，合理应用降压药物，抗血小板聚集，改善缺血症状。阿托伐他汀钙片日1次1片，对症支持治疗；3、完善相关检查，向家属交待病情，请上级医师看病人。