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临床药师药历模板

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建立日期: 年 月 日建立人:
姓名
性别
出生日期
年 月日
住院号
住院时间:年月日
出院时间年月日
籍贯
民族:
工作单位:
联系方式
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
既往病史:
既往用药史:
家族史:
过敏史:
药物不良反应及处置史:
入院诊断:
初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛,心功能I级。初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛,心功能I级。初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛,心功能I级。初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛,心功能I级。初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛,心功能I级。初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛,心功能I级。初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛,心功能I级。
出院诊断:
临床诊断要点:
病史摘要:
体格检查:
辅助检查:
治疗原则:
主要治疗药物:
药名
用法用量
实验室数据
药 物 治 疗 日 志
药 物 治 疗 总 结
临 床 药 师 评 语
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