风疹流行病个案调查表
1.病例调查情况
1.1报告日期： ________ 年 ____ 月 _____ 日
1.2调查日期： ________ 年 ____ 月 _____ 日
1.3病例姓名： __________
1.4联系人姓名: 1.5性别 （1）男（2）女
1.6发病地址：
1.7居住地址： ______________________________________
1.8是否流动人口 （ 1）是 （2）否（3）不详
如果是，来自哪个省： _________
1.16是否死亡 （1）是（2）否（3）不详 1.17是否接种过风疹疫苗 （1）是（2）否（3）不详
如果接种过，贝 _________________
1.17.1免疫史来源 （1）接种证 （2）接种卡 （3）家长回忆 （4）其他
1.17.2接种剂次 （1） 1剂 （2） 2剂 （3） 2剂以上 （4）不详
1.17.3最后一剂接种时间： _______ 年 _____ 月 _____ 日
1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史 （1）有（2）无（3）不详
1.19是否暴发 （1）是（2）否（3）不详
1.20验是室否检采标本 （1）是（填写实验室检测部分） （2）否（转到分类
部分 （1）是 （2）否 （1） 省级 （2）地市级
年 月 日
（2） 不合格 （3）不详
（1）阳性（2）阴性（3）待定
（1）阳性（2）阴性（3）待定
年 月 日
（1）确诊（2）排除（3）待定（4）不详
（1）实室确诊 （2）临床确诊 （3）临床诊断
（I ）风疹（2）其他（3）不详 1.9出生日期：
年 月 日（或年1.10出疹日期： 年 月
日 I.11发热日期： 年 月 日 1.12咳嗽
(1) 有 (2) 无 （3）不详 1.13卡他症状
(1) 有 (2) 无 （3）不详 1.14眼结膜炎 (1) 有 (2) 无 （3）不详
岁或 ____ 月龄）
（2）无 （3）未
2.1采集血清标本
2.2实验室级别
2.3收到标本日期： ______ 2.4标本状况 （1）合格 2.5实验室结果：风疹IgM 2.6实验室结果：麻疹IgM 2.7实验室报告结果日期：
3.分类 3.1病例分类结果
3.2如果是确诊病例，依据 1.15淋巴结肿大
检查 （1）有（注明部位：耳后，枕后，颈。