县城/乡镇
户口所在地
XX市XX县
现住址
XX县XX镇
入园日期
XXXX-XX-XX
就读方式走读/住校源自是否独生子女 是否留守儿童
是/否
非留守儿童/ 单亲/双亲留守儿
童
是否进城 务工人员子
女
是/否
健康状况
健康/一般/残疾 /有慢性病
是否残疾幼儿
是/否
残疾幼儿类别
视力/听力/言语/肢体 /智力/精神/多重/其他
5、出生所在地：必须填写清楚地区名称，如：广东省徐闻县××镇
6、户口性质：非农业户口、农业户口。
7、非农业户口类型：乡镇、县城、城市。
8、是否留守儿童：是指父母外出务工三个月以上，由其他亲属监护并留在户籍所在地家乡接受义务教育的子女。 9、是否进城务工人员子女：是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市。（徐闻县内异动不算是，同时具备 两个条件：①不是本县城(徐闻)户口；②必须是农业户口）
10、就读方式：走读（半托生）、住校（全托生）。
11、是否残疾幼儿：视力/听力/言语/肢体/智力/精神/多重/其他
12、注：监护人姓名、监护人身份证件类型、身份证号码必须填写。
通行证、 其他
的子女。 时具备
学前教育幼儿基本信息表
★ 姓名
班级编码
★ 性别
由系统自动生成 男/女
★ 出生日期 ★身份证件类型
XXXX-XX-XX
1.居民身份证 2.其他
★ 身份证件号码
血型
A/B/AB／O 型
国籍/地区
中国
民族
港澳台侨外
出生所在地
汉
非港澳台侨／其他 XX县XX镇
籍贯
XX市XX县XX镇
户口性质
农业/非农 业
非农业户口类型
是否孤儿
是/否
监护人姓名
监护人 身份证件类
型
居民身份证
★ 监护人 身份证件号码
幼儿（家长）签名：
家长联系电话：
班主任签名：
主管领导签名：
备注：1、带★项内容为关键信息；2、★请提供家长户口簿的户主首页及幼儿户口本一页的复印件一份。
填写说 明：
1、出生日期：举例“2010-08-15”。 2、身份证件类型：居民身份证、香港特区护照/身份证明、澳门特区护照/身份证明、台湾居民来往大陆通行证、 境外永久居住证、护照、其他 3、血型：未知血型、A血型、B血型、AB血型、O血型、RH阳性血型、RH阴性血型、HLA血型、未定血型、 其他血型。 4、港澳台侨外：非港澳台侨外、香港同胞、香港同胞亲属、澳门同胞、澳门同胞亲属、台湾同胞、 台湾同胞亲属、华侨、华眷、归侨、归侨子女、归国留学人员、非华裔中国人、外籍华裔人、外国人、其他