2022 年 7 月 15 日岳阳市卫计委邵爱军主任带领“二甲”妇幼保健机构评审组专家一行对我院进行了等级评审，发现许多工作亮点，也找出了一些问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：1、资料整理不规范，所有资料未分类摆放。

整改措施：将所有资料按照《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类摆放。

2、妇幼保健机构人员编制未达标，编制未达到总数的 40%。

整改措施：严格按照编制比例，把人员配备到位。

3、未制定重点学科建设和人材培养计划。

整改措施：定好一个重点科室，制定 3-5 年重点学科建设及人材培养的具体计划。

4、义诊资料不完整。

整改措施：按照通知要求制订出义诊计划，并有义诊小结。

5、病历未及时归档。

整改措施：在患者出院后 72 小时内住院病历应收回档案室。

(工作日时间) 未完成者应赋予相应的经济处罚。

每周星期二、星期五到各病区回收病历。

并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。

6、所有借出病历 1 周内没有归还。

整改措施：借出病历在超过 1 周未归还将追究当事人责任，并予以相应处罚。

7、病历录入繁琐。

整改措施：建议信息科及时赋予档案室开通内网、并安装病历录入软件。

8、图书室藏书及期刊不全面。

整改措施：图书室要求每年新订《妇幼儿童保健》、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》等杂志期刊，以基本满足医疗，教学和科研需要。

9、病历未按 ICD-10 编目。

整改措施：病案按 ICD-10 完善编目。

10、防病毒措施单一，应急预案无红头文件，无有效替代设备整改措施：加强信息防病毒能力，办公室下发应急预案红头文件。

11、有部份科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。

整改措施：要求所有科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。

12、财务室未落实相关政策、制度。

整改措施：进一步完善财务资料，将资料归纳到位，便于省专家复审。

13、财务室未制定预算方案、编制年度预算表。

整改措施：严格规范财务管理，正确执行预算方案。

14、各护士站点未张贴医疗收费项目公示牌。

整改措施：实行明码标价，启动病人费用查询系统，接受群众监督。

15、财务室未建立成本核算制度。

整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算领导小组，对成本费用进行成本效益分析。

16、未设定专职审计人员。

整改措施：健全财务监督制度。

17、老院的旧设备未并入设备总帐和明细帐。

整改措施：已与财务室联系，把老院在用旧设备按固定资产卡内容并入设备总帐和明细帐。

18、设备验收单未放入设备档案中。

整改措施：将各科室各类别的设备验收单重新复印一份放置在设备档案中。

19、未详细填写设备卡内容。

整改措施：除原有的内容外，再添加设备金额、购置年份、设备责任人等，完善设备档案，做到一目了然。

20、设备采购计划无医院的讨论资料。

整改措施：按上级要求把讨论资料补充完整。

21、无总年度设备采购计划汇总表。

整改措施：已将各科室的设备采购计划表汇总完成后，作为总年度医院设备采购计划汇总表。

22、X 射线及压力容器未办理使用许可证。

整改措施：目前已联系陈岳湘同志，证件正在办理之中。

23、人员配备不够，各项值班记录不全。

整改措施：报院务会加强人员配制，积极完善各项值班、交接班记录，做好相应工作的记录，做到事事有落实，处处有痕迹。

24、无外电双回路通电，特殊岗位工作人员无证上岗(如锅炉、电梯)整改措施：外电双回路通电报院务会讨论；特殊岗位上岗证尽快安排人员培训后，到相关部门办理取得相应资格证。

25、污水处理设施不全，无相应措施。

整改措施：污水处理报院务会，催促尽快开工。

26、医院护院队人员编制不够。

整改措施：报院务会讨论，将医院各科室所有男同志纳入医院护院队，加强护院队力量和相关业务培训，完善护院队管理和建设。

27、消防档案建立不完善，消防控制室与监控室不在同一地点，不符合相关要求。

整改措施：消防档案的建立严格按照消防大队的要求，及时整理和完善各种档案资料，并保证 7 月底完成整改。

28、医院信息化系统应急预案内容欠缺，未成立领导小组。

整改措施：进一步完善医院信息化系统应急预案，成立领导小组，以红头文形式发到各科室，取得各科室配合。

1、1) 人事科提供群体保健与管理人员及全院保健业务人员花名册不详，比例不清； 2)保健科提供群体保健人员 17 人，实际仅 13 人。

整改措施：请人事科提供 1 份详细明了的花名册与统计表，统计表中包括院内保健业务人数及群体保健人数，花名册中工作人员需标明工作内容。

2、临床专业技术人员下基层，临床专家下基层指导无日志体现。

整改措施：请临床专家根据保健科督导内容书写日志。

3、妇幼卫生流行病学调查分析报告未发表论文。

整改措施： 1 个月时间无法发表论文。

4、1)全市产前筛查率未达标： 2022 年 44.23%，2022 年上半年 50.0%；2)产筛阳性追踪不规范，无产前诊断数据可查。

整改措施：催促临湘辖区尽量提高 2022 年产前筛查率；与岳阳市沟通录取近 3 年高风险数据，完善临湘市产科机构高风险人群的追踪随访管理及妊娠结局随访管理。

5、艾、乙、梅母婴传播项目工作宣传不到位；整改措施：完善健康处方及院外宣传资料。

6、新生儿疾病筛查： 1) 2022-2022 年阳性患儿仅 1 人，岳阳市登记 2022 年我市有 2 人，未进行管理； 2)相关数据报表无来源。

整改措施：及时和助产机构及上级医院联系，追踪初筛、复筛阳性患儿情况并进行追访并管理；制定季报表和年报表，及时和信息核对相关数据并进行统计。

7、新生儿窒息复苏培训资料中考试考核试卷仅有名字，无具体计分。

整改措施：重新整理，完善考试、考核试卷内容并进行计分。

8、2022 年妇幼卫生信息人员培训未开展。

整改措施：开展培训或者完善资料。

9、妇幼卫生信息报表借阅登记薄登记不完善。

整改措施：完善借阅登记内容，将电话咨询等信息都纳入借阅登记。

10、降低孕产妇死亡和 5 岁以下儿童死亡及预防出生缺陷有干预措施，但组织落实无资料。

整改措施：针对干预措施，逐项落实完善相关资料。

11、妇幼卫生信息质控无季度小结 (信息质控以前只要求有半年和全年的质控报表、质控分析报告及质控通报，未要求季度小结)。

整改措施：完善信息质控季度小结。

12、制定本辖区健康教育年度计划与目标并组织实施，无明确的落实记录可查。

整改措施：制作工作进度表，做好每一项工作记录，根据年初计划，落实好完成情况。

13、面向社会开展健康宣教只开展 2 次，活动少、资料整体不完善；整改措施：增加健康教育对外宣传活动次数，认真完成资料整理情况，做到有计划、有小结、有影像资料、有记录可查。

14、针对辖区健康教育对象，开辟的健康教育资料不少于 4 种，院内健康教育资料开辟多于院外，发放无记录。

整改措施：制作完成的健康教育资料，一定要发放到乡级，并有发放明细登记本。

15、婚检报表数据基本达标，无检查资料。

整改措施：补齐 2022 年检查资料。

16、儿童生长监测与评价、营养咨询、喂养指导记录卡填写不完整，现场观看医生填写情况，地址、电话都未填写。

整改措施：记录卡填写完整。

17、高危儿保健： 2022 年资料不完善， 2022 年无资料可查；考核相关康复治疗人员 2 人，业务知识不熟悉，回答不流畅。

整改措施：科室相关人员熟悉相关业务，且完善相关资料。

18、广泛性精神发育迟滞和韦氏智测诊断的相关测评工具没有；相关人员业务水平有待提高，业务知识不熟悉。

整改措施：添置相应设备，送相应业务人员至上级医院学习；19、无口腔保健门诊。

整改措施：建立口腔保健门诊，难度比较大，抛却。

20、本院新筛率 2022 年 89.18%，2022 年 95.0%；产科新筛工作不规范。

整改措施： 2022 年新筛率已成事实，积极提高 2022 年产科新筛率。

21、新生儿听力筛查信息管理，阳性患儿追踪管理不规范。

整改措施：规范信息管理。

23、院内健康教育展板制作内容涉及不全。

整改措施：请相关负责人充实内容。

24、孕妇学校场地设置有待完善，孕妇学校、育儿课堂课程少。

整改措施：孕妇学校建设需更人性化，储物柜可以摆放资料，讲台旁可以放置宣传资料展架。

孕妇学校一月两次，育儿课堂，可一月开展一次，提高健康教育参与率。

25、孕产妇死亡率超标， 2022 年 19.44/10 万、 2022 年 51.41/10 万、 2022 年上半年 40/10 万。

整改措施：应该控制在 17/10 万，无法整改。

26、剖宫产率超标， 2022 年 44.99%、2022 年 43.21%、2022 年上半年 42.15%。

整改措施：应该控制在 35%，无法整改。

27、产前筛查率未达标， 2022 年 37.27%、2022 年 44.22%、2022 年上半年 48.58%。

整改措施：积极提高 2022 年产前筛查率。

儿科：1、设置NICU 室，床间距及床均占用面积不达标；整改措施：新生儿室分普通新生儿室和重症监护室，按要求摆放暖箱，重症监护室摆放4 台暖箱。

2、缺有创呼吸机和血气分析仪；整改措施：仪器成本太高，添置后使用率比较低，请院务会领导商议是否需配置。

3、新生儿室医生和护士需经专业培训，医生2 人，护士8 人，其中护士有6 人未经专业培训；整改措施：近期送护士至上级医院培训。

4、新生儿室缺窒息复苏流程图；整改措施：悬挂窒息复苏流程图。

5、窒息复苏资料缺培训内容，医务人员签到，考试试卷，存在问题及改进情况；整改措施：完善签到表及考试试卷。

6、新生儿诊疗常规未更新，新生儿病历模板不规范；整改措施：更新新生儿诊疗常规和新生儿病历模板。

7、检验：缺血培养，痰培养，大小便培养；整改措施：请检验科协助。

8、诊疗常规过于繁琐，不实用；整改措施：重新制定诊疗常规。

9、抽查2 名医生现场摹拟心衰、高热惊厥、休克的抢救，诊断依据不熟悉，处理不熟练；整改措施：训练心衰、呼衰、高热惊厥、休克的现场摹拟抢救，人人过关。

10、抽查普儿科病历3 份，抗菌素使用不规范，缺肝肾功能检查；整改措施：规范抗菌素使用，增加肝肾功能检查。

11、抢救室缺抢救流程图；整改措施：抢救室悬挂抢救流程图。

产房：1、无药品存放间、治疗室、打包间、谈话间、护士站无洗手池、各待产室厕所无扶手整改措施：增加药品存放间，治疗室，打包间，谈话间，洗手池及厕所扶手。

麻醉手术室1、手术室差麻醉机一台；整改措施：由于设备比较昂贵，请院务会领导商议是否购置麻醉机。

2、隔离手术间与腔镜手术间混用；整改措施：隔离手术间与腔镜手术间分开使用。

3、麻醉病历书写浮现时间矛盾；整改措施：严格规范麻醉病历书写。

4、科室人员对二甲创建的重要性和评审时的高要求性重视不够，不少人抱有侥幸心理；整改措施：关键还是统一思想、提高认识；强调创建二甲的重要性，积极投入创建工作。