109例COPD患者为期4年研 究，急性发作对肺功能的影 响平均 FEV1 = 1.00 L 频发加重，每年下降 4.22%
非频发加重，每年下降 3.59%
0.85
0.80
0.75
0
1
2
3
4
年
Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52
AECOPD的肺功能恢复时间
•
GOLD 2007
呼吸衰竭
•
动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下, PaO2<60mmHg 和/或PaCO2>50mmHg,提示呼吸衰竭.
•
PaO2<50mmHg, PaCO2>70mmHg,PH<7.30提示病情危重,需 进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗.
GOLD 2007
COPD严重程度的肺功能分级
结
气道炎症进一步放大、加重 气体陷闭和动态肺过度充气加重 呼吸作用增加,呼吸肌疲劳衰竭
VA/Q异常进一步加重
低氧血症加重
严重性评估
肺功能改变 症状变化
体征变化
急性加重前 后情况对比
血气变化 实验室检查
合并症
GOLD 2007
ＡＥＣＯＰＤ
酷似AECOPD症状的疾病
鉴别诊断
肺炎 气胸 胸腔积液 肺栓塞或合并存在 充血性心衰 心律失常
COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8
COPD频繁急性发作(＞2次/年)的危险因素

年龄增大 肺功能受损程度加重 慢性粘液分泌过多


既往发作频繁
每日均发作咳嗽和喘鸣
Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s
AECOPD的死亡率高
GOLD 2007
AECOPD目标治疗
短期目标
•
• • •
长期目标
延长急性发作的间隔时间 减缓COPD进展 提高生活质量 减慢肺功能下降的速度 降低社会的经济负担
GOLD 2007
治愈/改善症状
尽快恢复异常体征 细菌负荷减少 (清除) 支气管炎症反应减轻
急性发作期的门诊治疗（1）
•
• • •
•
硫酸特布他林雾化液（苏顺）:5mg/2ml bid - qid
•
福莫特罗干粉剂: 4.5μ g-9μ g qd
抗胆碱能药物
•
异丙托溴铵:500μg/2ml,2ml/bid( MDI,雾化溶液)
•
•
异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500μg/1000μg,bid
噻托溴铵:18μg/吸,qd
茶碱
• •
•
全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进
病情缓解和肺功能的恢复.
•
基础FEV1<50%预计值,可口服泼尼松龙,每日3040mg,疗程7-10天(GOLD2006)
•
ICS/LABA吸入治疗——舒利迭.
GOLD 2007
急性发作期的门诊抗生素治疗（3）
•
具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素。 根据不同的肺功能状态,并兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,
生活质量变差
与社会脱节
进一步加重 疾病负担沉重
死亡率升高
住院危险增加
COPD严重程度的判定
•
COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症, 并非仅与气流受限有关 .
ACOPD严重程度的判定
•
本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标 的急性变化较其绝对值更有意义.肺功能测定： PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示严重加重. 辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、 右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情 恶化的危重指标.
Macnee W et al. Swiss Med Wkly 2003;133:247-257
COPD急性症状加重的常见诱因

呼吸系统感染 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸

其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病
GOLD 2006
Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401S
AECOPD（COPD急性加重）
COPD稳定期
症状加重
气促、咳嗽、痰量 增多、脓性痰
常规治疗无效
症状加重，常规治疗无效， 需调整治疗方案
AECOPD AECOPD :患者的症状持续恶化，超过日常变化， 常规治疗无效，需要调整常规的治疗方案.
对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物.
茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检测
血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义.最
佳血清治疗浓度范围为10-20mg/mL（55-110μmol/L）
支气管舒张剂的联合应用
•
2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机 理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小
每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示
101 100
99
平均恢复时间： 15% PEFR 6 天 症状 7天
98
97
96
75%在35天 PEFR恢 复，7%在91天仍未 恢复
-14 -9 -4 1 6 11 16 21 26 31
95
天
Seemungal et al. AJRCCM 2000;161:1608-1613
２００7年１月修改
COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8 COPD诊治指南2002年 中华结核和呼吸杂志2002;25(8):453
AECOPD常用的可操作定义（欧美共识会议）
与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的 变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常 规用药加以调整
茶碱类——舒弗美、喘定
COPD加重期,通常选用短效2-受体激动剂
若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物 在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛， 严重的COPD加重期，可考虑静脉滴注 茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。
GOLD 2006
2-受体激动剂
•
硫酸沙丁胺醇 沙丁胺醇气雾剂（万托林）:一喷/100μ g bid 沙丁胺醇雾化用液:10mg/2ml bid or tid
Dyspnea ↓ Exercise capacity
Air trapping Hyperinflation
Source: Peter J. Barnes, MD
急性加重时VA/Q异常进一步加重
细支气管狭窄,阻 塞,粘液栓形成
严 重 的 低 氧 血 症
肺泡扩张
肺组织的横断面
气体交换减少
小

二、支气管扩张剂的治疗
是一类作为COPD症状治疗的主要药物
支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力
而改善通气功能的一类药物
临床常用的支气管扩张剂
2受体激动剂——
短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗
抗胆碱能药物——
短效: 异丙托溴铵( IPratropine)
长效：噻托溴铵(Tiotropium)
GOLD 2007
四、抗生素治疗
AECOPD抗菌治疗策略
•
应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在: –减少AECOPD的发病次数
–延长两次急性发作的间期
–迅速改善患者症状,改善肺功能
–早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，
从而减缓疾病进展，降低死亡率。
GOLD 2007
哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗
Mild/moderate COPD
Severe COPD
small airway
alveolar attachments Expiration
loss of elasticity
loss of alveolar attachments 急性加重时气流 陷闭进一步加重
closure
↓ Health status
•
近期的研究资料显示COPD急性加重患者痰的脓性程度与 痰中细菌量成正相关。
•
绿色痰（采用色彩标尺）提示高细菌负荷，其敏感性为
94%，特异性为77%；提示这些患者对抗生素治疗受益最
大。
（色彩标尺）
AECOPD患者需要抗生素使用 Anthonisen标准
Ⅰ类患者 同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，
Ⅱ类患者
分级 I：轻度COPD 特征
FEV1/FVC < 70 % FEV1 80%预计值 II：中度COPD FEV1/FVC < 70% 50% FEV1< 80%预计值 III：重度COPD FEV1/FVC < 70% 30% FEV1< 50%预计值 IV：极重度COPD FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% 预计值, 或FEV1%<50%预 计值合并慢性呼吸衰竭
GOLD 2006
AECOPD严重度分级
• • • •
Ⅰ级（轻/中度），家庭治疗 Ⅱ级（中/重度），住院治疗 Ⅲ级（重度/极重度），入住ICU 是否住院除肺功能外，还需注意有无并发症、年龄及 发作时的具体情况。
ATS/ERS Position Paper. Eur Resir J,2004,23:932
的气道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管
舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善 气流受限.
三、糖皮质激素治疗