肠外与肠内营养支持
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肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部 分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由 外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括 肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外 营养（parenteral nutrition，PN）
肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到 内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房 等多个领域。
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肠外营养
肠外营养（parenteral nutrition，PN） 是经静脉途径供应病人所需要的营养要素， 包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必 需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微 量元素。
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一、PN的适应症：
1.胃肠道梗阻
2.胃肠道吸收功能障碍
1）广泛小肠切除术>70%~80% （短肠综合征）
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(二)脂肪
脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成 所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉， 必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外 营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源， 随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至 20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆 油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开 创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源 的历史。
2）小肠疾病
3）放射性肠炎
4）严重腹泻
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5）顽固呕吐
3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、
创伤
7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
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四、肠外营养制剂
肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白 质能量由糖类和脂肪平衡的提供。
(一)糖类
糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被 人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时 主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是 有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化 为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的葡萄糖供给量 2~4g/kg.d,不宜＞300～400g。葡萄糖约占总热量的50 ％～60％。
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三、PN支持的方法
经外周静脉的肠外营养途径
适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养 液渗透压低于1200mOsm/LH2O者； ②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导 管感染或有脓毒症者。
优缺点：该方法简便易行，可避免中心静
脉置管相关并发症（机械、感染），且
容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输
液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发
生静脉炎。故不宜长期使用。
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经中心静脉的肠外营养途径
（1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于 1200mOsm/LH2O者。 （2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外 周静脉达上腔静脉。 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发 症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限， 局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静 脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易 置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉 炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养 途径为颈外静脉及股静脉，精前选pp者t 的置管错位率高，后者10 的感染性并发症高。
不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的代
谢特点为基础基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基
酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代
谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素
而定。
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(四)维生素
水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按 每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备， 短期禁食者可暂不补充。
现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂 溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输 液内，应用方便。
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(五) 微量元素
正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。 长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。
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肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静 脉内营养,指经过静脉系统补充营养和体液的营养支 持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这
种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养 （partial parenteral nutrition，PPN），采用后者 时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition， TPN）。
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PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素 组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪 酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多 种微量元素等营养成分，与普通的食物营 养成分有根本的区别。它们的应用在阻止 病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的 愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质 紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治 愈率等方面发挥了重要的作用。
脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／kg.d， 约占总能量的20％～30％。
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(三)氨基酸 氨基酸构成肠外营养中的氮源，现有的复方氨基酸
溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、 全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型 与不平衡型氨基酸溶液。
平衡型复方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，还应含 有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一 般达到1：1~3时，能为机体有效利用，多用于单纯营 养不良者的营养支持。
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二、肠外营养支持的禁忌症
(一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、 无复活希望而继续盲目延长治疗者。
(二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要 控制或纠正者。
(三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养 者。
(四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预 计需要的时间少于5天者。
(五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊 手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不 宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发 病的治疗。