心内科质量管理体系Revised on November 25, 2020科室质量管理体系红花岗区人民医院心内科科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任的领导下负责科室质量与安全管理的各项工作。

下设7个质量控制组。

医疗质量控制组、护理质量控制组、院感质量控制组、输血质量控制组、药事质量控制组、介入质量控制组、临床路径与单病种控制组。

二、负责本科室管理制度，质控方案，并组织实施。

对全科的质量与安全进行监督、检查、分析、反馈和指导和控制工作。

三、负责组织本科室人员学习有关规章制度，岗位责任，各种技术标准，操作规程、质量控制标准、进行全员质量控制教育、增强质量意识。

四、按质量管理标准。

对科室工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对科室基础质量、环节质量、终末质量进行督导、检查、分析、评价、提出改进措施。

五、每月(一般每月最后一周星期三上午)召开一次医疗质量安全讨论会，对科室诊疗活动中的各个环节进行指导和监控。

对医疗质量进行动态评判、分析总结并做好记录。

作为科室医疗质量持续改进的依据，科主任签名负责。

六、定期（每季度、半年或一年）对相关质量与安全指标进行汇总分析、做出阶段小结。

七、每年科室要做出科室下一年度医疗质量控制计划，实施方案，并对本年度医疗质量工作情况进行总结。

八、对大的质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单科室质量管理组织架构图各质控小组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员组成：组长：王培书副组长：陈建尹代江秘书：石庆云成员：胡斌李盈盈莫铮铮景豪王舒梁科2、工作职责1）、负责本科室医疗质量管理工作的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科的医疗质量工作进行监督、指导、检查并开展日常质控工作。

3）、负责组织本科室人员进行学习相关规章制度、技术标准、操作规程、及质控标准。

4）、讨论本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、核心制度执行情况）、病历质量、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事件、医疗质量管理科下发的“整改通知”进行针对性质控。

5）、针对发现的问题提出整改措施，并在下次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

6）对大的医疗质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。

二、护理质量控制组1、人员组成组长：王培书副组长：梁科秘书：梁科成员：颜妍曹小云李婧刘会科室其他医师2、工作职责1）在护理部和科主任的领导下、全面负责科室护理质量与安全工作。

2）制定护理质量安全管理计划、目标、落实达标措施，定期检查、考核、评价。

3）负责督查各级护士护理工作质量情况，落实核心制度、护理常规和岗位工作职责。

4）开展科室护理质量自查活动，负责对优质护理质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。

5）定期组织护理业务学习、护理查房，工休会，推行护理新技术新业务。

6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中出现的质量与安全问题进行原因分析，提出改进措施、解决护理问题。

落实细节管理。

三、医院感染管理组1、人员组成组长：王培书副组长：梁科秘书：梁科成员：颜妍曹小云李婧刘会科室其他医师2、工作职责1）、负责本科室医院感染管理工作的各项工作。

根据本科室医院感染的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现本科室医院感染流行趋势时，及时上报医院感染管理科并协助相关工作。

3）、组织本科室对医院感染预防、控制的学习培训、掌握医院感染暴发的应急处理能力，监督院感散发病例报告落实情况，及清洁、消毒及手卫生，职业暴露预防处理情况。

4）、总结院感控制情况，对院感科下发的整改通知进行专项质控。

对发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。

四、临床路径与单病种管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建尹代江秘书：莫铮铮成员：陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科2、工作职责1）、负责本科室临床路径与单病种的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科的临床路径与单病种工作进行培训学习并开展工作。

3）、对全科的临床路径与单病种数据进行收集、整理、分析、动态分析相关指标（入组、完成、变异、平均住院日、平均费用）趋势，采取有效措施完成医院相关规定及要求。

3）、对临床路径、单病种相关质量进行相关实时质控。

4）、对临床路径、单病种相关质量发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。

五、输血管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建尹代江秘书：莫铮铮成员：陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科2、工作职责1）、负责本科室输血的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、每月统计输血病人量、成份及量、不良反应。

查看病历输血指针、输血记录、效果评价、感染性疾病筛查。

3）、对每月输血情况进行分析汇总、提出改进措施。

4）、参加医院所有输血相关会议、并组织科室人员学习培训考核。

六、药事质量管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建尹代江秘书：李盈盈成员：陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科2、工作职责1）、负责本科室抗菌素及合理用药的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、统计药占比，并与全院及上月比较，统计抗生素使用情况，统计限制级、特殊使用抗生素病原学送检及上级医师审批情况。

监测介入诊断治疗抗生素使用情况。

3）、监测药品不良反应情况，有无不合理用药。

重点检查“三超一重”用药。

做好相关记录。

4）、参加医院相关会议、培训并给科室人员培训，传达药事相关文件精神。

5）、对每月药事情况检查、分析、提出整改措施、对上月整改情况评价，体现质量持续改进。

七、介入质量管理组1、人员组成组长：王培书副组长：胡斌成员：陈建尹代江胡斌李盈盈石庆云景豪梁科颜妍2、工作职责1）、负责本科室心血管介入的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、每月统计介入手术的台数、手术种类、有无并发症。

耗材管理及收费情况。

3）、非计划再次手术的登记、分析。

4）、介入资料收集整理、包括介入准入。

提出分析、总结、整改措施。

5）、介入相关技术培训学习。

心血管内科医师岗位职责（一）科主任岗位职责1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是心血管内科诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。

确保心血管内科为病人提供优质、安全及合理的治疗。

2.心血管内科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。

3.本岗位基本要求与能力是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员；在心血管内科病房工作至少五年以上，具有相应心血管内科训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。

每天24小时、每周７天能够随时在病房从事心血管内科临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。

具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用心血管内科医疗资源的情况。

（二）心血管内科病房主治（二班）医师岗位职责1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。

2.主管分管床位的一切医疗工作。

安排每日工作（转入、转出等）。

每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。

检查每日医嘱及执行情况。

做好家属的日常解说工作。

3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。

检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。

复核绘制图表及监测数据。

审签出院及转科病历。

考核住院医生的日常工作能力和水平。

4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。

紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。

6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。

7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。

8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。

9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。

检查物资储备消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。

10.检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。

11.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。

12.指导进修医师工作。

13.本岗位基本要求与能力是具有相应心血管内科执业资格的副主任医师（或至少直接从事心血管内科专业五年以上的高年主治医师）及以上人员；在心血管内科病房工作至少五年以上，具有相应训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解心血管内科医学的进展情况。

能够负责分管病人的医疗全过程，每天24小时、每周７天能够随时可在病房从事心血管内科临床及管理工作。

具有组织指导下级医师开展心血管内科病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。

（三）、心血管内科总住院医师职责1、在科主任直接领导和主治医师指导下负责管理科室的临床诊疗工作，协助科主任处理科室的日常行政事务。

2、根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床诊疗工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查和落实。

3、协助科主任，按科室计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊、出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作。

4、主持晨会，并协助科主任召开科务会和组织实施疑难病例、死亡病例和差错事故等讨论会，并做好文字记录。

5、负责安排院内会诊，直接参加危重病人的抢救和处理，遇有疑难问题及时请示上级医师。

6、主持病历归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表。

7、协助科主任制订科室工作计划、阶段小结和年终总结，并负责做好新仪器新设备的使用管理工作。

8、协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。

（四）心血管内科住院医师岗位职责1.在科主任及病房主治医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。

紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。

培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。

2.新毕业住院医师应经过有关科室轮转，能较全面系统的掌握心血管内科的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治心血管内科打好基础。

3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24小时内完成。

要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。