抬高患肢？
继续观察？ 请专科护士会诊？
立刻拆除绷带减压？ 通知医生？ 做好筋膜切开准备？
D1： 无大便，给予开塞露灌肠后排出大量气体和少许水，无大便排出；
D2： 如是，医嘱给予麻仁软2粒Tid口服以软化大便，再次给予灌肠 后排出大量气体和少许粪水，仍旧无大便排出； D3： 护长查房发现患者腹胀明显，肠鸣音3次/min，按压腹肌紧张 。立即给予探肛检查，直肠内无任何大便，给予指力刺激后患者有 便意感，但仍旧未解大便。
主要内容
1.护理质量管理体系的建立 2.骨科专科护理质量指标的建立
（背景、骨科专科护理质量存在的主要问题）
3.通过护理查房构建临床科室三级 控网络 质
核心进程
流程指引 十大安全目标 质量指标 职责岗位 二级标准 一级标准
护理质量：护理的工作表现及服务效 果优劣程度，是在护理过程中形成的 客观表现。 直接影响医院的临床医疗质量、社 会形象和经济效益。
护理质量是护理管理者考虑的问题，与普通护士关系不大
护理质量=优良的护理技术（注重护士做了什么，而不是患者得到了什么）
达到“符合性”技术标准就是高质量 护理质量=高收费 护理质量=不出错 护理质量=把工作做完
护理质量是管出来的
包含ห้องสมุดไป่ตู้临床护理质量管理之内
专业性强
需具备丰富专科知识储备 包括专科特有的基础护理知识的技术
专科护理是基础护理科学化、专业化和规范化的集体体现，要在深化专科 护理实践中充实和丰富基础护理的内涵，使病人获得更加专业和高质量的 护理服务。 ——摘自“创优活动方案”
《护理工作管理规范》 《临床护理技术规范》（基础篇） 《临床护理文书规范》（专科篇） 广东省十大安全质量目标 《广东省医院临床护理质量评价指南》 “临床护理质量指标” 广东省创建“优质护理服务示范工程”活动实施方案
高危因素、高危环节
------还没有成为我们质控的重点
设立各组交班记录
特殊高危情况重点标记和交接班 夜班设坐班
加强内科知识的培训
骨科严重并发症的早期征象作为人人必须掌握的专科内容（ DVT、PE、骨筋膜综合症、神经受损、术后低血容量休克 、呼吸道梗阻）
大手术后由组长接手术。 护长每日上、下班前查房重点：大手术后、高龄患者围手术 期、病情危重的患者。 新护士当值时护理组长、护长要对高危病人、高危环节交代 清楚。 高危环节模拟和分享。 护士分层级管理、人尽其才。
骨科疾病患者功能体位评估 约束带的使用 更衣 卧位护理 患者自控镇痛泵技术与护理 排便功能训练 止血技术及护理 包扎技术及护理 固定技术及护理 搬运技术及护理
骨科专科护理记录单 外周血循环护理记录单 断肢再植/皮瓣移植组织血运观察护理单 深静脉血栓观察护理单 外固定（牵引、石膏、夹板、外固定架）护理单 肘杖护理单 髋关节置换术后预防假肢脱位护理单 颈椎损伤/颈椎手术后呼吸道阻塞观察护理单
针对性进行专科体检 以问题为向导建立护士的专科思维 知道下级护士如何判断神经、运动损伤 监察功能锻炼落实情况
在原来的功能锻炼计划上进行完善
与医生沟通，了解诊疗计划
高等水平 三级质控
注意解决临床实际问题 监察措施落实情况
追踪成效
启发开放式讨论 是帮助护士，而不是检查护士
被动护理
主动护理
有目的、有预见性 的进行护理
如何保证评价护理质量一直是护理管理者研究的课程
传统的护理指标：对病人的临床管理水 平，即执行医嘱是否及时、准确；护理 书写是否合格；生活护理是否到位。
现代护理质量指标：无效牵引、下肢牵 引针移位、针眼感染发生率（%）下降， 髋关节置换术后假体脱位发生率（%）下 降。
----关注护理在促进病人康复、预防并发症上的成效
灌肠落实了，效果何在？ 患者7天无大便，护士应警惕什么？ 患者7天无大便，为何灌肠后无任何 大便排出？
查阅病史
复查腰椎片显示有大肠积气 腰椎X-片显示T11、L1、 L3、 L5骨折
既往大便每日一次 术前灌肠一次也无大便排出，手术台上诉腹痛
立即与主管医生沟通 患者的大便积存在上肠道 建议给予口服药——蓖麻油30ml
把基础护理服务落实在专科护理服务实践中
建立非惩罚性不良事件报告制度
一切落在病人身上
建立高危监测目标，建立基本数据和危急值，及时采取前瞻性的防范和干 预措施，保证安全和质量
不断完善专科护理指引、核心工作制度，及时对前线护士连续不间断地教 育训练，形成护理质量持续改进提高的长效机制
为什么 这样？
发生频率？
缺乏预防垂足的有效工具
下肢抬高枕效果欠佳
助行器的使用欠宣教单
制度、规范、指南、指标（一 级指标）出来了我们的临床现 状是什么样的呢？
案例一：左侧桡骨远端骨折内固定 术后第二天早上7：40
你发现了什么？
患肢肿胀 被动牵拉痛（剧痛） 麻痹 感觉减弱 脉搏减弱 皮温正常 颜色黑紫
骨筋膜室综合症风险评估单
中等水平 二级质控
专科体查
视
左足踝部大片 瘢痕，面积约 25*30cm。 高足弓
触
左踝瘢痕处感 觉最差；左一 二指之间感觉 较差；瘢痕以 下其余皮肤稍 差；左瘢痕及 足底以上正常 。
动
左足背伸受限 ；左指背伸受 限；左踝关节 活动差。 步态不稳。
量
左下肢： 94cm 右下肢： 94cm 左小腿： 37cm 右小腿： 37cm
第13项
患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩发生率下降
第14项
深静脉血栓发生例数下降（基础护理）
第32项
无效牵引、下肢牵针移针眼感染率（%）下降（专科护理）
第34项
髋关节置换手术后假体脱位发生率（%）下降（专科护理）
第35项
颈椎损伤手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）下降（专科护理）
深入探索以基础护理为框架、以专科护理为内涵的临床护理服务
目标一：能有效预防足下垂 目标二：能正确摆放病人肢体功能位 目标三：防范和减少深静脉栓塞的发生 目标四：严防髋关节置换术后假体移位 目标五：保持有效的下肢牵引 目标六：防止断肢再植/皮瓣移植组织循环不良 目标七：及时发现膝关节手术后腓总神经受压/损伤 目标八：保持颈椎损伤/手术后病人呼吸道顺畅 目标九：提高脊柱骨折病人翻身的安全 目标十：正确使用助行器
机械性执行医嘱 以工序为重 培养护士自主性、自 律性、专业成就感
以病人为中心
危险程度？
是不是需 要采取措 施？如何 使，如何 去做？
上报分析改进系统，评估其确实改善执行情况即持续性。及时 检讨工作流程与制度有效性。
评估方面： 缺乏骨科临床专科评估的知识 缺乏骨科专科风险评估的能力 专科表格方面： 对骨科专科表格理解不透彻 缺乏应用骨科专科表格指导临床工作的能力
临床护理方面： 缺乏对个案采取针对性护理的能力 缺乏骨科专科前瞻性护理能力 缺乏理论指导实践的临床思维
护 士 培 训 形 式
疑难病例讨论 护理三级查房 护理会诊 护理临床小组 专科护理小组活动
提 高 护 士 专 业 能 力
李加加，女，22岁，因左胫腓骨骨折外固定术后11月余，左踝关 节活动受限入院。 X光片：胫腓骨骨折处骨痂形成 诊断：1、胫腓骨开放性骨折外固定手术后 2、跟腱挛缩 3、腓总神经损伤 入院日期：2012年6月22日
患者主要期望解决踝关节活动和步态问题。
各项护理工作是否完成 医嘱是否正确执行 皮肤有无破损
床单是否整洁 督促病人进行功能锻炼，及时报告进程
基本水平 一级质控 （自控）
管床护士进行病史汇报 评估病人情况 进行专科体检 监察管床护士措施落实情况并进行点评
对下级护士进行指导
解决临床疑难问题 提供具有专科内涵的护理 能针对性指导患者功能训练
服蓖麻油后第二天患者排出大量成型硬便
质量建设方面： 护士人力资源缺乏 护士专科知识缺乏 核心制度不完善、不落实 专科指引不完善
质量监察、评价、考核方面： 质控重点不明确 质量评价细节不明确 质量评价缺乏量化指标
持续质量改进方面： 不良事件发生后优化的护理措施未及时纳入护士工作职责 对于本专科年度内主要临床缺陷没有进行数据分析和总结
充分发挥管床护士的作用，加强护患沟。
建立房子理论
发现房屋问题
护理质量持续改进
发现护理问题 作出改进计划 实施计划 评价实施效果 持续改进
作出修建计划 进行改建 检查房屋质量 不断改善、修饰
建立本地数据库 将前瞻性护理措施、不良事件发生后的原因分析等纳入工作职责 每年对本科室不良事件、高危因素、高危环节进行统计分析排名 ，并将前十名纳入下一年重点改进计划。 通过护理查房进行持续质量改进。