P=0.009
P＜0.001
P＜0.001
P＜0.001
发现收缩压升高至起始强化降压治疗的时间 (月)
一项回顾性研究纳入 1986–2010年间共纳入88756例成人高血压患者，评估收缩压目标值延迟强化降压及随 访与心血管事件和死亡风险的关系
Xu W et al. BMJ 2015;350:h158 .
透析高血压患者的血压昼夜节律 异常 高达90％以上
夜昼比：夜间平均 SBP/白天平均 SBP • 杓型血压 ≤90％ • 非杓型血压 ＞90％但≤100％ • 反杓型血压 ＞100％ • 纳入90例维持性透析高血压患者，在透析间期进行 44h的动态血压监测。根据收缩压的夜昼比划分为杓型血压、 非杓型血压和反杓型血压。
with greater drop
Blood Press. 2014 Feb;23(1):3-16
3
2017-4-1
透析患者血压变异的控制
• 对于MHD 患者，除了同普通人群相似的通过调整降压药 种类及服药时间控制血压变异外 ，还可能通过严格控制透 析间期 体质量增长 、改良 透析模式 及透析液处方 来改善血 压节律，降低血压变异
Lancet 2004; 363: 2049–51
4
最新国内外 指南对降压达标时间进行明确推荐： 一个月不达标应及时调整用药
达标时间
2014中国高血压基层管理 指南1
治疗中的患者需在 2-4周内复查；如果血压达标，维持当前治疗，如果血 压不达标，及时调整治疗方案
– 重视血压变异的控制 – 关注血压达标的时间
• 优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益
诸多临床研究显示： 心血管事件风险显著受降压达标的时间影响
世界高血压联盟官方杂志 VALUE、Syst-Eur、 SCOPE等多项临床研究显 示：降压达标时间与心血管 事件风险显著相关
J Clin Hypertens (Greenwich). 2008 Jan;10(1 Suppl 1):13-9.
• K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines – 没有推荐血液透析患者血压控制目标值
• K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD – CKD1-4期血压目标值 <130/80mmHg (B) – 没有推荐血液透析患者血压控制目标值
我国血液透析后备人群庞大 透析患者数量快速增加
中国维持性透析患者数量 快速增加
高血压
2.5亿
糖尿病 1.1亿
慢性肾脏病 1.2亿
中华医学杂志。 2015年第95卷第34期
• 中国医院协会血液净化中心管理分会组织调查我国终 末期肾脏病维持性透析患病率和发病率 ，我国大陆的 31个省、自治区及直辖市中 ，有27个参加调查
间的关系。结果显示 夜间血压下降每减少 5％，增加20％心血管风险。
J Hypertens.2002 Nov;20(11):2183-9..
•有Stsht研trueo究dnsiaeg采mse用rtehp相sartte同adati的ciscctt统oioc的uar计nlt预htm模ea测do型nd价fd计oea值lr算yfdo优t白iaumy于n天tedi白m和Bt天ePh夜aa血t间nn压d血ign压higt，-httim-发tiem现Be夜PB间iPs 血ain压 •对W fpi于naitdt血iheinn压rget心sg昼is血wa夜rtid管ht节hat事toa律t件thl，ehe发se最sin生ed一rcip率idd致pr高eio的nnp于gc发eipn夜现oan间ft是toCe血cVr夜tn压ue,间rvt降nhe血aen低l 压tBms显P降ios著ts低hht的aic较gn患oh少nien者sr的itsihnt患eons者et 的
• K/DOQI 2015 update of clinical practice guideline for hemodialysis adequacy – 没有推荐血液透析患者血压控制目标值
Am J Kidney Dis. 2015;66(5):884-930.
我国指南对透析患者目标血压值的 推荐
Semin Dial. 2007 Nov-Dec;20(6):510-7.
透析患者血压不达标的主要原因
• 透析处方不合理 ，未达到充分透析，影响血压的多种尿毒症毒 素未能有效清除
• 干体重设置不合理 （未能有效超滤脱水） • 降压药物治疗方案不合理 ，部分降压药物透析不能清除导致透
析后低血压，部分降压药物通过透析清除而出现透析后高血压 • 透析液钠离子浓度不合理 ，透析液钠浓度高于患者血清钠水平，
2010版《中国高血压防治指南 》3
“降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发 症的最主要 原因“
K/DOQI指南的演变
• K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients – 透析前血压 <140/90mmHg – 透析后血压<130/80mmHg respectively (C)
早期（1个月内）有效降压， 显著降低各类心脑血管事件更多
所有CV事件 所有卒中
所有死亡
心肌梗死 心衰住院
** *
*早期降压有效 ：转到试验治疗后 1个月时，既往治疗过的
患者血压未升高或未治疗过的患者 SBP降幅≥10mmHg
**
**P < 0.05; *P < 0.01.
一项随机、双盲的临床研究， 15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为 CCB组和ARB组,早期降压有效患者 9336例，非早期降压有效患者 n = 5663例。
J Hum Hypertens.2014 Nov;28(11):677-83
夜间血压增高显著增加心血管风险
指南强调： 夜间血压是心血管预后的重要预测因子
非杓型血压 .
杓型血压.
正常血压.
高血压.
• 纳入1542例40岁以上参与者，进行 24小时动态血压记录，平均随访 9.2年。观察血压与心血管死亡率
《JNC8指南》1
“高血压治疗的主要目的是血压达标，并维持 达标”
《2013ESH 高血压指南 》2
“降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降 压外的特殊获益只占很少的 比重”
1.JAMA.2014 Feb 5;311(5):507-20. 2.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219. 3.中国医学前沿杂志 .2011;3(5):42-93.
社论:“小剂量起始，晚达标 ” 增加了阻碍血压达标的 影响因素
治疗依从性降低 治疗惰性增加 难治性高血压增多
治疗费用增高
J Clin Hypertens (Greenwich).2010;12(5):323-7
风险比 与非早期有效降压组相比事件发生率（％）
延迟有效降压（ 1.4月） 显著增加心血管事件和全因死亡风险
• 透析患者血压管理是心血管危险因素管 理的重要环节
中华医学杂志。 2015年第95卷第34期
内容
• 我国面临持续增长的透析高血压管理挑战
• 透析患者高血压管理的目标
• 透析患者高血压管理新热点
– 重视血压变异的控制 – 关注血压达标的时间
• 优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益
降压达标是血压管理的获益根本
中国血液净化. 2010; 9(1): 47-49.
维持性血液 /腹膜透析患者数量 血液透析患者原发病因构成（％）
高血压不仅是透析患者的主要原发病因之一 更是最常见的并发症
81.3 %的透析高血压患者透析前血
压高于140/90mmHg
81.3%
• 回顾分析2010 年1 月～2014 年12 月在山西医科大学第二医院肾内科血液净化中心透析超过 3 个月的MHD 患者的病பைடு நூலகம்资料
血液净化标准操作规程（ 2010 版） 血液透析充分性评价指标及其标准 • 患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体
重5%，透前血压＜ 140/90mmHg ，透后血压＜ 130/80mmHg
中国高血压防治指南 2010 终末期肾病的降压治疗 • 对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标 ＜
2
2017-4-1
透析患者血压控制目标探讨
目前缺乏充分证据来定义 ,根据现有研究结果 : • 透析前血压＜160/90mmHg 应适合大多数的血透患者 , • 透析前血压＜140/90mmHg可能更适合年轻或预期存活 >3年 • 更理想的血压区间为 :
‒ 透析前SBP140-160mmHg/70-90mmHg ‒ 透析后SBP135-154mmHg/ 70-90mmHg ‒ 动态血压白天平均血压 <135/85mmHg ‒ 动态血压夜间平均血压 <120/80mmHg • 血液透析患者血压控制的目标值可能应该个体化 ：年龄 合并症 心脏功能
中国血液净化 .2015,14(11):698-702
伴高血压透析患者属于心血管风险很高危人群
其他风险因素， 无症状器官损害或疾 病
血压(mmHg)
正常高值 收缩压130-139 或舒张压 85-89
1级高血压 收缩压140-159 或舒张压 90-99
2级高血压 收缩压160-179 或舒张压 100-109
140/90mmHg
2015年中国血液透析充分性临床实践指南 • 推荐血压控制目标：透前收缩压＜ 160 mmHg（含药物治疗状
态下）
1.中华人民共和国 卫生部. 血液净化标准操作规程 (2010版) 2.中华心血管病杂志 .2011;39(7):579-616 . 3.中国 医学杂志 .2015 年第 95卷第 34期