❖常见副作用包括反射性交感神经激活导致心 跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生 等。
❖没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患 者应慎用。
❖硝苯地平 氨氯地平 非洛地平
ACEI全面保护肾脏事件链
ACEI治疗肾性高血压
副作用：咳嗽 血钾升高 其它 偶有过敏反应（神经血管
性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减 少等） 影响EPO疗效 禁忌： 双侧肾动脉狭窄
透析患者高血压发生原因
❖ 肾动脉狭窄 ❖动脉硬化 顺应性下降 ❖ 降压药物清除 ❖ 透析处方
GFR↓ 钠水排出↓ 钠水潴留 血容量↑
肾脏疾病 肾血液灌流量↓
肾素分泌↑ 血管紧张素Ⅱ↑
外周阻力↑
心输出量↑
高血压
肾实质破坏
肾髓质细胞 PGA2、PGE2生成↓
肾性高血压的发生机制
血液透析患者控制血压的措施
刺激 AT2 的作用
ACEI
抑制 ACE的作用 ,AII的生成存在非 ACE的途径 选择性低 ,同时抑制缓激肽的降解
明确 咳嗽发生率 , 20~30%
易引起高钾血症
引起 GFR下降 不明确
-
❖ 厄贝沙坦 ❖ 替米沙坦 ❖ 缬沙坦 ❖ 氯沙坦
ARB
ARB的降压作用特点
l 安全有效 l 可长期使用 l 可与多种降压药合用达到理想降压目标 l 可对靶器官起保护作用 l 无不良代谢作用
ARB
β-阻滞剂
ACEI
钙拮抗剂
药物选择
❖长效、稳定、依从性好 ❖不易被透析清除 ❖联合
循证医学资料
K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南
2007ESC/ESH高血压观念已经过时， 因为大多数患者都需要2种或更多的 药物使血压达标
❖ 慢性肾病高血压患者，为了达到目标 血压，需要联合使用多种降压药物
血液透析患者高血压治疗
血液净化中心
透析患者高血压流行病学调查
❖ 全国28个省市自治区的44家医院血液透析患者的流行病学调 查显示，血液透析患者中高血压的比率达81.51%。这一比例 远远高于普通人高血压的发生率。
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 高血压发生率
透析患者 普通人群
中国血液净化 2005.05
透析患者的主要死亡原因 （HEMO study）
10% 21%
5%
心脑血管 53%
11%
其它 21%
感染 11%
不确定 10%
53% 恶性肿瘤 5%
心脑血管 恶性肿瘤 其他 不确定 感染
高血压对透析患者的危害
❖ 研究证实：高血压是透析患者心血管并发症发病率和死亡率增加的独 立影响因子。血压变异性（BPV）：一定时间内血压的变异程度增加， 尤其是清晨高血压会显著增加心脑血管事件风险
血压
控制
43%
心衰
35-40%
卒中
20-25%
心肌梗塞
Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.
血压控制的重要性
因此，控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死 亡率、提高患者生活质量。
血液透析患者高血压的治疗
靶目标值
（KDOQI透析患者心血管病临床实践指南）
Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.
降压药物的联合应用
β-阻滞剂
噻嗪类利尿剂
ARB
α-阻滞剂
ACEI
钙拮抗剂
长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用 的专家共识
顽固高钾血症 妊娠妇女 卡托普利 依那普利 被那普利
ARB与ACEI的区别
ARB
作用机理
与AT1受体结合, 具有高度的选择性
选择性 降压作用 副作用 血K+ 的影响
高度的选择性, 副作用小 明确
发生率低 同安慰剂相似 很少发生高钾血症
对GFR 的影响 对尿酸的影响 对AT2 的作用
较小 其中科素亚有降尿酸
长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合 并高血压最常用的选择之一 如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该 选用CCB 长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰 治疗中具有重要地位
Chinese General Practice, 2006. 20.
CCB治疗肾性高血压
❖尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、 伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬 化及周围血管病患者。
❖ 高血压是心脑血管病第一危险因素
高血压是个多系统病
高血压性视网膜病变
GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 …
卒中
心血管疾病
心力衰竭、 冠心病、 心肌梗死
…
动脉硬化
内皮功能受损
…
GFR：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率
高血压久了，心肌肥厚了
心脏负担加重
心脏收缩力度代偿性增大
心肌 细胞增生 排列紊乱 纤维增加
❖ 确定合适的干体重，并逐渐达到干体重
▪ 高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主
要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量 依赖性 ❖ 采取措施限制钠的摄入：2-3g/d
限制水的摄入 ❖ 充分透析
▪ 延长透析时间或增加透析频率 ▪ 其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等
血液透析患者控制血压的措施
❖ 肾素依赖性 ❖ 血钙水平？PTH?
▪ 调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙 在目标值范围（8.4-9.5mg/dl，2.12.37mmol/L）
▪ 调整治疗用药：含钙制剂及维生素D
❖与EPO治疗相关？减量 停药 ❖ 肾动脉狭窄？ ❖ 交感神经兴奋？
至关重要的环节——降压药
利尿剂
α-阻滞剂
降压药种类
心肌肥厚
高血压导致的心肌肥厚
高血压造成的器官损害
左心室肥大
肾动脉硬化
右心室肥大
致密的肾盂,X线影像
高血压与心力衰竭
由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲 劳；
l 久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡
高血压病与脑卒中
血管狭窄阻塞 高 血 压
血管硬化出血
脑梗塞 脑出血
降压治疗可以给你带来……
透析前和透析后血压目标值分别应为 <140/90 mmHg和130/80 mmHg
透析患者高血压发生原因
❖容量依赖性 水钠潴留 ❖肾素依赖性 肾素-血管紧张素系统活性增强 ❖ 交感神经系统兴奋性增强 ❖ 依赖内皮细胞的血管扩张作用受限 ❖ 毒素血症（非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸） ❖ EPO的副作用 ❖ 继发性甲状旁腺功能亢进 ❖ 钙摄入/透析液钙浓度过高