中西医结合住院病历模板一般项目:姓名，职业，性别，工作单位，年龄，住址，婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名民族，联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。

主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。

主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。

主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。

在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。

一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。

现病史:起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。

1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。

3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。

4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。

6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。

7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。

中医描述:纳寐可，二便尚调等。

既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。

月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。

望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。

体格检查:T: P: R: BP: 神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。

皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。

头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。

眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。

耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力测试障碍。

鼻外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，鼻旁窦无压痛。

口唇淡，舌体伸出居中，咽部无充红肿，扁桃体无肿大。

颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝经静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大。

胸廓正常无畸形，呼吸活动度对称，触觉语颤正常，无胸膜摩感，无皮下捻发感，叩诊清音，听诊呼吸规则，未闻及明显干湿罗音。

心尖搏动正常，位置正常，触诊心尖搏动正常，心率70/分，律齐，心音正常，无额外心音，无心包摩擦音，各瓣膜区未及明显杂音。

腹部凹陷，无腹壁静脉曲张。

腹壁柔软，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非征阴性，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水声，未及腹部包块。

叩诊肝浊音界存在，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

肛门、生殖器未查。

脊柱正常，无棘突压痛，叩痛。

双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查中医辨病辨证依据:患者，性别，年龄，以“xxx主诉xxx”入院，辨病当属中医“xx病名xx”范畴。

xxx主要症状xxx+舌苔脉象，辩证属xx证型xx。

病因病机为xxx体现病位、病理因素、病性、病理演变等xxx。

病机?主要症状分别解释+舌苔脉象，为x x之象。

西医诊断依据:1. 病史。

2. 阳性症状体征3. 辅助检查入院诊断:中医诊断:病名证型西医:病名诊疗计划:附:中医治则:xx方剂:葛根芩连汤加减药物组成:葛根10g 黄连3g 黄芩10g山楂15g 神曲15g 车前子15g 包煎剂量及煎服法:三剂，水煎服。

日一剂，早晚分服。

实习医师:下面是经典古文名句赏析～～不需要的朋友，可以下载后编辑删除～～谢谢经典古文名篇(一);1.陋室铭刘禹锡(唐)字梦得《刘梦得文集》;山不在高，有仙则名;2(马说韩愈(唐)字退之《昌黎先生集》;世有伯乐，然后有千里马;马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn);策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之;3(师说韩愈(唐);古之学者必有师;嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣;圣人无常师;李氏子蟠，年十七经典古文名篇(一)1. 陋室铭刘禹锡(唐)字梦得《刘梦得文集》山不在高，有仙则名。

水不在深，有龙则灵。

斯是陋室，惟吾德馨。

苔痕上阶绿，草色入帘青。

谈笑有鸿儒，往来无白丁。

可以调素琴，阅金经。

无丝竹之乱耳，无案牍之劳形。

南阳诸葛庐，西蜀子云亭。

孔子云:何陋之有, 2(马说韩愈(唐) 字退之《昌黎先生集》世有伯乐，然后有千里马。

千里马常有，而伯乐不常有。

故虽有名马，只辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间，不以千里称也。

马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn)。

食(sì)马者不知千里而食(sì)也。

是马也，虽有千里之能，食(shí)不饱，力不足，才美不外见(现)，且欲与常马等不可得，安求其能千里也,策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之而不能通其意，执策而临之，曰:“天下无马～”呜呼～其真无马邪(ye),其真不知马也。

3(师说韩愈(唐)古之学者必有师。

师者，所以传道受(授)业解惑也。

人非生而知之者，孰能无惑,惑而不从师，其为惑也，终不解矣。

生乎吾前，其闻道也固先乎吾，吾从而师之;生乎吾后，其闻道也亦先乎吾，吾从而师之。

吾师道也，夫庸知其年之先后生于吾乎,是故无贵无贱，无长无少，道之所存，师之所存也。

嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣人，其出人也远矣，犹且从师而问焉;今之众人，其下圣人也亦远矣，而耻学于师。

是故圣益圣，愚益愚。

圣人之所以为圣，愚人之所以为愚，其皆出于此乎,爱其子，择师而教之;于其身也，则耻师焉，惑矣。

彼童子之师，授之书而习其句读(d?u)者，非吾所谓传其道解其惑者也。

句读之不知，惑之不解，或师焉，或不(fǒu)焉，小学而大遗，吾未见其明也。

巫医乐师百工之人，不耻相师。

士大夫之族，曰师曰弟子云者，则群聚而笑之。

问之，则曰:“彼与彼年相若也，道相似也，位卑则足羞，官盛则近谀。

”呜呼～师道之不复，可知矣。

巫医乐师百工之人，君子不齿，今其智乃反不能及，其可怪也欤～圣人无常师。

孔子师郯(tán)子、苌(cháng)弘、师襄、老聃(dàn)。

郯子之徒，其贤不及孔子。

孔子曰:三人行，则必有我师。

是故弟子不必不如师，师不必贤于弟子，闻道有先后，术业有专攻，如是而已。

李氏子蟠，年十七，好古文，六艺经传皆通习之，不拘于时，学于余。

余嘉其能行古道，作《师说》以贻之。

4.爱莲说周敦颐(北宋) 字茂叔《周元公集》水陆草木之花，可爱者甚藩(fán)。

晋陶渊明独爱菊。

自李唐来，世人甚爱牡丹。

予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。

予谓菊，花之隐逸者也;牡丹，花之富贵者也;莲，花之君子者也。

噫～菊之爱，陶后鲜有闻。

莲之爱，同予者何人,牡丹之爱，宜乎众矣～5.得道多助，失道寡助《孟子?公孙丑》(战国)名轲字子舆天时不如地利，地利不如人和。

三里之城，七里之郭，环而攻之而不胜。

夫还而攻之，必有得天时者矣，然而不胜者，是天时不如地利也。

城非不高也，池非不深也，兵革非不坚利也，米粟非不多也，委而去之，是地利不如人和也。

故曰，域民不以封疆之界，固国不以山溪之险，威天下不以兵革之利。

得道者多助，失道者寡助。

寡助之至，亲戚畔(叛)之。

多助之至，天下顺之。

以天下之所顺，攻亲戚之所畔，故君子有不战，战必胜矣。

6(生于忧患，死于安乐《孟子?告子》舜发于畎亩之中，傅说(yua)举于版筑之间，胶鬲举于鱼盐之中，管夷吾举于士，孙叔敖举于海，百里奚举于市。

故天将降大任于是人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，曾(增)益其所不能。

人恒过，然后能改;困于心，衡于虑，而后作;征于色，发于声，而后喻。

入则无法家拂(bì)士，出则无敌国外患者，国恒亡。

然后知生于忧患，而死于安乐也。

7(鱼我所欲也《孟子》鱼，我所欲也，熊掌，亦我所欲也，二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。

生，亦我所欲也，义，亦我所欲也，二者不可得兼，舍生而取义者也。

生亦我所欲，所欲有甚于生者，故不为苟得也。

死亦我所恶，所恶有甚于死者，故患有所不避也。

如使人之所欲莫甚于生，则凡可以得生者何不用也,使人之所恶莫甚于死者，则凡可以避患者何不为也,由是则生而有不用也;由是则可以避患而有不为也。

是故所欲有甚于生者，所恶有甚于死者。

非独贤者有是心也，人皆有之，贤者能勿丧耳。

一箪食，一豆羹，得之则生，弗得则死。

呼尔而与之，行道之人弗受;蹴尔而与之，乞人不屑也。

万钟则不辨礼义而受之，万钟于我何加焉～为宫室之美，妻妾之奉，所识穷乏者得我欤,向为身死而不受，今为宫室之美为之;向为身死而不受，今为妻妾之奉为之;向为身死而不受，今为所识穷乏者得我而为之:是亦不可以已乎,此之谓失其本心。

8(劝学《荀子》(战国)名况君子曰:学不可以已。

青，取之于蓝，而青于蓝;冰，水为之，而寒于水。

木直中(zh?ng)绳，以为轮，其曲中规。

虽有(又)槁(gào)暴(pù)，不复挺者，使之然也。

故木受绳则直，金就砺则利，君子博学而日参(cān)省乎己，则知明而行无过矣。

吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也;吾尝跂(qí)而望矣，不如登高之博见也。

登高而招，臂非加长也，而见者远;顺风而呼，声非加疾也，而闻者彰。

假舆马者，非利足也，而致千里;假舟楫者，非能水也，而绝江河。

君子生(性)非异也，善假于物也。

积土成山，风雨兴焉;积水成渊，蛟龙生焉;积善成德，而神明自得，圣心备焉。

故不积跬步，无以至千里;不积小流，无以成江海。

骐骥一跃，不能十步;驽马十驾，功在不舍。

锲而舍之，朽木不折;锲而不舍，金石可镂。

蚓无爪牙之利，筋骨之强，上食埃土，不饮黄泉，用心一也。

蟹六跪而二螯，非蛇鳝之穴无可寄托者，用心躁也。

9(问说刘开(清)字明东、方来号孟涂君子学必好问。