乳腺癌围手术 期护理
主讲人：丁玲
外一科
乳腺癌
• 是女性最常见的恶性肿瘤之一，也是女性 最常见的癌症死亡原因，在我国占全身各 种肿瘤的7-10%，仅次于子宫颈癌。每年全 球发病例高达100 万以上，占女性 全部恶性肿瘤的
发病的20.0﹪左
右。
病因与发病机制
• • • • • • 激素作用 家族史 月经婚育史 乳腺良性疾病 饮食与营养 环境与生活方式
转移途径
• 局部浸润：癌细胞沿 导管或筋膜间隙蔓延， 继而侵及Cooper韧带 和皮肤。
血行转移
• 癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接 侵入血循环而致远处转移。最常见的远处 转移依次为肺、骨、肝。有些早期乳腺癌 已有血行转移。
临床表现
乳房肿块
• 早期：患侧乳房出现无痛性，单发小，肿块。多 位于乳房外上象限，质硬、表面不光滑与周围组 织分界不清，在乳房内不易被推动。 • 晚期：可出现①肿块固定癌肿侵入胸筋膜和胸肌 时，固定于胸壁不易推动；②卫星结节、铠甲胸 ③皮肤破溃。
乳房定期检查
• 定期的乳房自我检查有助 于及早发现乳房病变，因 此20岁以上的妇女，特别 是高危人群应每月进行1 次乳房自我检查。术后病 人也应每月自查1次，以 便早期发现复发现象。检 查时间最好选在月经周期 的第7~10日，或月经结束 后2~3日，已经绝经的女 性应选择每个月固定的1 日检查。40岁以上女性或 乳腺癌术后病人每年还应 行钼靶X线检查。
患侧上肢肿胀的护理 护理时注意几点
• 4.患侧上肢功能锻炼由于手术切除了胸部肌 肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动明显 受限制。术后加强肩关节活动可增强肌肉 力量，松解和预防粘连，最大程度地恢复 肩关节的活动范围，为减少和避免术后残 疾，鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的 功能锻炼。
患侧上肢的功能锻炼方法
• 术后24小时内：活动手指和腕部，可作伸 指、握拳、屈腕等锻炼 • 术后1~3日：进行上肢肌肉等长收缩，利用 肌肉泵作用促进血液和淋巴回流；可用健 侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸 臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前 屈、后伸运动（前屈小于30°，后伸小于 15°）。
患侧上肢功能锻炼方法
• • 术后4~7日鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并 做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。 术后1~2周：术后一周皮瓣基本愈合后，开始做肩关节 活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与 胸壁黏附已较牢固，循序渐进地抬高患侧上肢（将患侧 肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直到患侧肘关节与肩 平）、手指爬墙（每日标记高度，逐渐递增幅度，直到 患侧手指能高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对 侧头发、扪对侧耳朵）等锻炼。指导病人做患肢功能锻 炼时应根据病人的实际情况而定，一般以每日3~4次、 每次20~30分钟为宜；循序渐进，逐渐增加功能锻炼的 内容。术后7日内不上举，10日内不外展肩关节；不要 以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响愈合。
护理诊断
• 常见护理诊断 ：1）自我形象紊乱 2）有组织完整性受损的危险
3）知识缺乏
终止妊娠或哺乳
• 妊娠期及哺乳期发生乳腺癌的病人应立即停止妊 娠或哺乳，以减轻激素的作用
术前护理
• 1.心理护理 • 病人面对恶性肿瘤对生命的威胁、不确定的疾病预后、乳 房缺失导致外形受损、各种复杂而痛苦的治疗（手术、放 疗、化疗、内分泌治疗等）、婚姻生活可能受到影响等问 题容易产生焦虑、恐惧等心理反应，多了解和关心病人， 鼓励病人表达对疾病和手术的顾虑与担心，有针对性地进 行心理护理。向病人和家属解释手术的必要性和重要性， 请曾接受过类似手术且痊愈者现身说法，帮助病人度过心 理调试期。告诉病人行乳房重建的可能，鼓励其树立战胜 疾病的信心。对已婚病人，应同时对其丈夫进行心理辅导， 鼓励夫妻双方坦诚相待，取得丈夫的理解、关心和支持， 并能接受妻子手术后身体形象的改变。
健康教育
• 活动：近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品， 继续进行功能锻炼。 • 避孕：术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发 • 坚持放疗、化疗：放疗期间应注意保护皮肤，出 现放射性皮炎时及时就诊。化疗期间定期检查肝、 肾功能，每次化疗前1日或当日查血白细胞计数， 化疗后5~7日复查，若白细胞计数﹤3×10∕L，需 及时就诊。放疗、化疗期间因抵抗力低，因少到 公共场所，以减少感染机会；加强营养，多食高 蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增 强机体抵抗力。
术后护理
• 伤口护理： • 1.有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴 胸壁，防止积液积气。包扎松紧度以能容纳一手指、维持 正常血运、不影响呼吸为宜。绷带加压包扎一般维持7~10 日，包扎期间告知病人不能自行松解绷带，瘙痒时不能将 手指伸入敷料下搔抓。若绷带松脱，应及时重新加压包扎。 • 2.观察皮瓣血液循环：注意皮瓣颜色及创面愈合情况，正 常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴；若 皮瓣颜色暗红，提示血液循环欠佳，有可能坏死，应报告 医师及时处理。 • 3.观察患侧上肢远端血液循环：若手指发麻、皮肤发绀 （干）、皮温下降、动脉搏动不能扪（门）及，提示腋窝 部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。
Байду номын сангаас
辅助检查
影像学检查 • X线：常用方法是钼靶X线摄片。 • B超：能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块 的形态和质地。 • 磁共振：软组织分辨率高，敏感性高于X线检查。 活组织病理检查 • 疑为乳腺癌者，可将肿块连同周围乳腺组织一并 切除，做快速病理检查。
处理原则
•
• •
• •
手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌、放射、 生物等治疗原则 化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效 的肿瘤之一 内分泌治疗：肿瘤细胞中雌激素受体含量高者， 称激素依赖性肿瘤，此病例对内分泌治疗有效 放射治疗 生物治疗
乳房自我检查方法
• 视诊：站在镜前取各种姿势（双臂放松垂 于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头 后），观察双侧乳房大小和外形是否对称； 有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变； 有无乳头回缩或抬高等。
乳房自我检查方法
• 触诊：乳房较小者平卧， 乳房较大者侧卧，肩下垫 软薄枕或将手臂置于头下 进行触诊。一侧手的食指、 中指和无名指并拢，用指 腹在对侧乳房上进行环形 触摸，要有一定的压力。 从乳房外上象限开始检查， 依次为外上、外下、内下、 内上象限，然后检查乳头、 乳晕，最后检查腋窝有无 肿块，乳头有无溢液，若 发现肿块和乳头溢液，应 及时到医院作进一步检查
引流管护理
• 乳腺癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负 压引流，以便及时、有效地吸出残腔内的积液、 积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合。 护理时注意以下几点： • ⑴保持有效负压吸引 • ⑵妥善固定引流管 • ⑶保持引流通畅 • ⑷观察引流液的颜色 • ⑸拔管
患侧上肢肿胀的护理
• 系患侧腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎、腋静脉 栓塞、局部积液或感染等因素导致上肢淋巴回流 不畅、静脉回流障碍所致。 护理应注意几点： ① 避免损伤 ② 保护患侧上肢 ③ 促进肿胀消退 ④ 患侧上肢训练
乳房外形改变 • 酒窝征：若肿瘤累及Cooper韧带，可使其缩短而 至肿瘤表面皮肤凹陷，出现“酒窝征”。 • 乳头内陷：临近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使 之缩短，可将乳头牵向癌肿一侧，进而使乳头扁 平、回缩、凹陷 • 橘皮征：如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴 回流障碍，可出 现真皮水肿，乳 房皮肤呈“橘皮 样”改变。
术前护理
• 2.术前准备 • 做好术前常规检查和准备。对手术范围大、需要 植皮的病人，除常规备皮外，同时做好供皮区 （如腹部或同侧大腿区）的皮肤准备。乳房皮肤 溃疡者，术前每日换药至创面好转。乳房凹陷者 应清洁局部。
术后护理
• 体位：术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧 位，以利呼吸和引流。 • 病情观察：严密观察生命体征变化，观察 切口敷料渗血、渗液情况，并予以记录。 乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜可能，病人 若感到胸闷、呼吸困难，应及时报告医师， 以便早期发现和协助处理肺部并发症，如 气胸等。
转移征象
• 淋巴转移：多见于患侧腋窝，少数散在、肿大的 淋巴结，质硬、无痛、可被推动，继而逐渐增多 并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。 • 血行转移：乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现 相应症状。肺转移可出现胸痛、气急，骨转移出 现局部骨痛，肝转移可出现肝大或黄疸等。
特殊类型乳腺癌
• 炎性乳腺癌：发病率低，年轻女性多见 • 乳头湿疹样乳腺癌：少见。
患侧上肢肿胀的护理 护理时注意几点
• 1.避免损伤：勿在患侧上肢测血压、抽血、做静 脉或皮下注射等，避免患肢过度负重和外伤。 • 2.保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕抬高 10°～15°，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘 90°放于胸腹部；下床活动时用吊带托或健侧手 将患肢抬高于胸前，需要他人扶持时只能扶健侧， 以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合；避免患肢下垂过 久。 • 3.促进肿胀消退：按摩患侧上肢或握拳、屈、伸 肘运动，以促进淋巴回流。肢体肿胀严重者，可 弹力绷带包扎或带弹力袖以促进淋巴回流；局部 感染者，及时应用抗生素治疗。
病理与生理
• 非浸润性癌：此型属早期，预后较好 • 早期浸润性癌：此型仍属早期，预后较好 • 浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后尚好 • 浸润性非特殊癌：约占乳腺癌类型80﹪。此型一 般分化低，预后较上述类型差。 • 其他罕见癌：如炎性乳腺癌
淋巴转移
• 癌细胞经胸大肌外侧淋巴管→同侧腋窝淋 巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸 导管（左）或右淋巴管→静脉→远处转移 • 癌细胞沿内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁 骨上淋巴结→静脉→远处转移。 • 以前一条途径更为多见，腋窝淋巴结转移 最多。
手术治疗
对病灶仍局限于局部及区域淋巴结病人。目前应用的5种 手术治疗方式均属治疗性手术，非姑息性手术。 1. 乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝 及锁骨下淋巴结。 2. 乳腺癌扩大根治术：在乳腺癌根治术基础上行胸廓内动、 静脉及其淋巴结（即胸骨旁淋巴结)清除术 3. 乳腺癌改良根治术：2种术式：一是保留胸大肌，切除胸 小肌；二是保留胸大、小肌，目前已成为常用的手术方 式。 4. 全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋 膜。 5. 保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及其周围1㎝ 的组织，并行腋窝淋巴结清扫。