凝血与抗凝血平衡紊乱一、血液概述1.血液血液总量相当于体重的7％～8％pH值为7.35～7.45渗透压为313 mOsm2.血细胞组成红细胞约占血液体积的45% ；没有细胞核及细胞器；含血红素以输送氧气白细胞约占血液体积的1% ；免疫系统的一部分；攻击病原体及外来物；移除年老或异常的细胞及细胞残骸血小板占血液少于1% 只有红细胞的八分之一,负责凝血二、凝血与抗凝血平衡1.失血量对机体的影响失血量少于10% 自我调节失血量达到20% 血压下降失血量达到30% 危及生命2.凝血与抗凝血凝血亢进抗凝血减弱血栓形成凝血减弱抗凝血亢进出血不止3.生理性止血基本过程出血→ 血管收缩→ 血小板栓子形成→ 纤维蛋白凝块→ 纤溶和抗凝3.1 血管收缩损伤性刺激反射性使血管收缩血管壁损伤引起局部血管肌源性收缩黏附损伤处的血小板释放5-HT（五羟色胺）、TXA2（血栓素）等缩血管物质3.2 血小板栓子形成胶原→ 血小板黏附、激活激活剂→ 血小板激活血小板膜内侧面磷脂: 凝血因子X 和凝血酶原活化的反应场所3.3 纤维蛋白凝块形成细胞因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质检测凝血功能的指标APTT：内源性凝血系统较为敏感和常用的筛选试剂PT：外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验3.4 抗凝（1）体液抗凝1.血浆抗凝物质组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）由内皮细胞合成，与活化的VIIa-TF结合使VIIa失活；还可灭活Xa抗凝血酶(antithrombin, AT III)和肝素(heparin)AT III主要由肝细胞合成，与凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa等结合抑制其活性；heparin 作为辅因子可增强AT III 和肝素辅因子II的活性TFPI和ATIII是体内最重要的抗凝血物质2.蛋白C系统蛋白C 和S (protein C &S), 血栓调节蛋白(thrombomodulin)蛋白C在TM等作用下被激活，继而在蛋白S的作用下使活化的Va和VIIIa从膜磷脂上脱离而失活在正常血管内皮部位阻碍凝血反应的发生3.纤维蛋白溶解系统纤溶酶原纤溶酶原激活物：组织型纤溶酶原激活物、尿激酶型纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物阶段1：纤溶系统激活纤溶酶水解纤维蛋白及纤维蛋白原生成可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)FDP具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和血小板黏附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性等多种抗凝作用FDP临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能阶段2：纤维蛋白降解（2）细胞抗凝1.血管内皮细胞促凝分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)分泌纤溶酶原激活物抑制物(PAI)抗凝抗血小板作用（PGI2，NO）抗凝作用（组织因子途径抑制物, 抗凝血酶Ⅲ，肝素样分子，血栓调节蛋白）纤溶作用（组织型纤溶酶原激活物t-PA）2.其他抗凝系统单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子血流可稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子三、凝血与抗凝血紊乱1.凝血因子异常1.1 与出血倾向有关的凝血因子异常遗传性凝血因子缺乏——血友病血友病A：VIII缺乏(性隐) 血友病B：IX缺乏(性隐) 血友病C：XI缺乏获得性凝血因子缺乏生成障碍：VK缺乏，肝功能障碍消耗过多：DIC1.2 与血栓形成有关的凝血因子异常遗传因素：凝血因子基因改变环境因素：高血脂、肥胖、糖尿病、吸烟2.血小板异常2.1 血小板数量异常生成障碍、破坏过多、分布异常继发性：感染原发性：骨髓增生2.2 血小板功能异常遗传性：Glanzmann血小板无力症：常染色体隐性遗传病,血小板黏附和聚集功能障碍,幼儿时起即可呈现出以皮肤、黏膜出血为主的出血倾向巨大血小板综合征：常染色体隐性遗传病。
由于血小板的功能异常而导致出血获得性：降低：尿毒症，肝硬变增强：妊高症，高血脂3.抗凝系统异常3.1 抗凝血酶Ⅲ减少或缺乏遗传性缺乏：ATⅢ缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症获得性缺乏：生成障碍：肝功能障碍，肠道吸收障碍消耗过多：DIC，肾病，烧病3.2 蛋白C和蛋白S缺失遗传性缺乏基因异常：PS缺乏、异常症属于常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常，临床上多发生深部静脉血栓症。
PS是APC分解Va、VⅢa的辅助因子。
PS缺乏、异常症往往可导致深部静脉的的血栓形成倾向。
获得性缺乏：VK缺乏，肝功能障碍4.纤溶系统异常4.1 纤溶亢进引起出血获得性纤溶功能亢进：纤溶酶原激活物的释放；肝功能障碍，t-PA灭活减少；DIC；溶栓不当遗传性纤溶功能亢进4.2 纤溶功能降低引起血栓获得性纤溶功能降低：高血脂、脑血栓遗传性纤溶功能降低：基因多态性的改变5.血管异常5.1 血管内皮细胞损伤：机械刺激、生化刺激、免疫学刺激5.2 血管壁结构损伤：获得性：免疫因素；遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症（常染色体显性遗传，以局部毛细血管扩张和扭曲为特征，主要临床表现为皮肤、黏膜等部位毛细血管扩张、局部反复出现出血、贫血等，可伴动静脉畸形）四、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC）DIC 是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成，继发激活纤维蛋白溶解，出现凝血和抗凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。
体内大量微血栓和出血同时存在由于DIC发展过程中出现不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性减少，也称为“消耗性凝血病”1.DIC分期高凝期：凝血酶增多，微血栓形成消耗性低凝期：凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血继发性纤溶期：纤溶酶增多，FDP形成2.正常人为什么不得DIC凝血因子为非激活状态血管壁无损伤血液为流动状态体内有抗凝与纤溶系统3.DIC病因3.1 感染性疾病：细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热3.2 恶性实质肿瘤：脑、肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎3.3 产科意外：胎盘早脱、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术3.4 血液病：白血病、溶血、红细胞增多症3.5 广泛组织性损伤：大面积挫伤或烧伤、挤压综合征、大手术、器官移植3.6 其他疾病：内毒素休克、严重出血或过敏性休克、心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎4.DIC机制（1）凝血被强烈激活1.严重组织损伤产生原因：大面积组织损伤；病理产科；外科大手术；恶性肿瘤或实质性脏器坏死；严重感染等启动外源性凝血系统2.血管内皮损伤产生原因：严重感染和内毒素血症；强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物；持续广泛组织缺血缺氧；严重酸中毒等3.其他凝血途径激活急性胰腺炎；羊水栓塞；异常颗粒物质入血：癌细胞、细菌；外源性毒素入血：蜂毒、蛇毒胰蛋白酶、外源性毒素等可直接激活凝血酶原或纤维蛋白原4.微循环局部抗凝能力降低严重内皮细胞损伤→ 胶原暴露；抗凝物质减少；纤溶活性受到抑制微血栓得以存留的重要条件（2）继发性纤溶激活1.机制凝血因子、凝血酶和激肽释放酶激活纤溶酶原纤维蛋白和缓激肽经t- PA和u-PA激活纤溶酶原凝血酶经TM活化蛋白C随着凝血活性增强，纤溶活性也相继增强2.作用溶解微血栓水解凝血因子FDP的抗凝作用激活补体和激肽，生成扩血管活性物质，血管扩张、通透性增高3.结果随着纤维蛋白溶解继发激活，凝血因子进一步减少，血液抗凝活性增强，血管容积扩大、通透性增高——引起出血纤溶系统继发性激活是促进DIC发展的关键因素5.影响DIC发生发展的因素5.1 单核吞噬系统功能受损通过吞噬、清除血液中多种促凝物质、凝血因子、纤维蛋白等发挥物理抗凝作用。
长期大量使用糖皮质激素、严重肝功能障碍等使单核吞噬功能明显降低；反复感染使单核吞噬功能被大量吞噬物所封闭。
5.2 肝功能障碍肝脏是体内单核吞噬系统的主要脏器，也是抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S和绝大多数凝血因子等的生成场所。
5.3 血液高凝状态妊娠后期：凝血因子含量↑酸中毒：肝素活性↓，凝血因子活性↑，血小板聚集性↑，损伤血管内皮5.4 微循环障碍血液瘀滞、血小板聚集、酸中毒、内皮损伤5.5 纤溶功能降低高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期体内的纤溶功能常明显降低6.DIC分型7.DIC的功能代谢变化7.1 出血临床表现自发性、多发性出血，部位可遍及全身多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位其次是脏器出血，引起呕血、咯血、尿血或子宫出血不止严重者可发生颅内出血发生机制• 凝血因子、血小板过度消耗• 纤溶系统激活：子宫、前列腺、肺富含纤溶酶原激活物；应激、缺氧导致内皮细胞释放纤溶酶原激活物↑• 纤维蛋白降解产物(FDP)形成：对凝血酶、血小板聚集及纤维蛋白交联抑制7.2 器官功能障碍华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)：微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能衰竭。
席-汉综合征(Sheehan syndrome): 微血栓导致垂体出血坏死产生的功能衰竭。
7.3 休克临床表现一过性或持续性血压下降早期即出现肾、肺及大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆7.4 微血管病性溶血性贫血临床表现慢性和亚急性DIC常出现溶血性贫血的症状贫血程度与出血量不成比例检查：外周血涂片可发现新月形、星形、三角形等变形红细胞发生机制红细胞被纤维蛋白丝网撞击、黏挂，或嵌在血管内皮较大裂隙处，受到挤压、切割等损伤局部缺氧、酸性代谢产物使红细胞变形能力降低8.治疗1. 积极防治原发病2. 早期发现、及时治疗1）抗凝治疗：适量的抗凝剂2）保护重要脏器功能3）补充凝血物质：在有效抗凝基础上4）适当的抗纤溶治疗：谨慎使用。