胃肠外营养液的合理使用胃肠外营养（又称静脉营养）：胃肠外营养的发展是现代医学的重要进步，是通过周围静脉或中心静脉输入能量及各种营养素的一种营养支持方法，它与一般临床上常用的静脉补液有根本的区别，静脉输液除了供给液体外，只能供给一小部分热能和部分电解质，而胃肠外营养可以按照病人的需要输入病人所需的全部营养物质，包括热能、氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素。

胃肠外营养不受病人食欲和消化功能的影响，在病人不能进食，没有消化酶的参与下，仍能使患者得到其所需的全部营养物质。

是抢救重危病人的有效措施之一。

主要适用于不能经口或鼻饲摄取食物者如肠梗阻、坏死性胰腺炎、消化道病等；因消化或吸收障碍无法通过胃肠系统获取营养时，如严重胃肠水肿、吸收不良综合征；超高代谢致营养不足，如严重烧伤、创伤；严重营养缺乏而需手术者以及需特殊营养配方者。

在具体实施中可分为部分肠外营养（PPN）和全胃肠外营养（TPN）二种，部分肠外营养主要是经肠营养摄入不足的一种补充，全胃肠外营养亦称全静脉营养，其提供的热能和营养素可满足生长和代谢的需要。

如处理得好需要时可长期使用达数年。

①部分肠外营养（PPN）；又称低热量肠外营养，根据患者经肠营养不足的具体需要，经周围静脉补充水解蛋白、氨基酸、葡萄糖及电解质，需要时还可另再经一周围静脉补充脂肪乳剂及维生素，由于此种方法只能提供部分的营养素需要，一般常用于无严重低蛋白血症，基础营养状况尚可的病，人，常用的营养液有复方氨基酸、5～10％葡萄糖电解质和10～20％的脂肪乳剂或单输等渗氨基酸。

②全胃肠外营养（TPN）：可分由中心静脉输入含一定浓度的氨基酸（4.75％），葡萄糖（25％）、电解质、微量元素和维生素的标准中心静脉营养的葡萄糖系统和经周围静脉输入氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素和维生素混合液及以另一线输乳化脂肪的脂肪系统，此二系统各有利弊，可由临床医师根据病人具体情况来选定。

全胃肠外营养使用技术比较复杂，要求严格，在使用前及使用过程中要对病人进行严密细致的全面临床观察和实验室监测，除每日记录出入液量，注意全身反应外，还应观察血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、尿糖、酮体及尿生化等情况，要根据病人体内代谢的动态变化及时调整营养液配方，防止发生并发症，在操作过程中要严格消毒，保护好输入导管，做好导管的护理、防止感染、防止导管拔出，导管进入静脉处的敷料每24小时应更换1次，更换时严格按无菌操作程序处理，注意观察换下的敷料有无异常情况，留置的导管只能专作输入营养液的入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。

患者静脉输入营养液后如有发热反应，应立即查明原因。

如系营养液或导管感染所致，应立即停止输入拨去导管并给以相应的抗感染和其他抢救措施。

由于胃肠外营养的营养液是随血液直接进入机体组织和器官，因此对其质量要求十分严格，其所供的热能主要以葡萄糖和乳化脂肪供给，氮源由氨基酸供给，各种氨基酸之间的配比组成要恰当，氮热之比，一般以150——200kcal：1g氮为妥。

全胃肠外营养液用法用量（1）末梢肠外营养：通常应用的溶液是：含氨基酸2.75%～4.25%，葡萄糖5%～10%，并有维持量的电解质、维生素和微量元素。

所需热量要由同时给予的脂肪乳剂提供。

患者短期（7～10d）营养支持用。

每日须输入液量2～3L。

其主要合并症是血栓静脉炎。

（2）中心静脉营养：溶液由高渗葡萄糖（50%～70%）和等量氨基酸溶液以及适量电解质、微量元素和维生素等配制而成，作长期营养支持用。

一般患者每日146.1～188.3kJ/kg(35～45kcal/kg)有严重分解代谢谢的患者每日334.7kJ/kg（80kcal/kg）。

长期给予TPN溶液会引起必需脂肪酸缺乏，应补充脂肪乳剂。

预防量为使脂肪产热量占总热量的3%～5%，治疗量为8%～10%。

TPN溶液中所含葡萄糖量大，且是高渗性的，应缓慢滴注至中心静脉使之迅速稀释。

停止滴注前1～1．5h即应逐渐减量，以避免出现低血糖症。

此症由滴注葡萄糖引起的胰岛素反应所诱发，如需立即停止滴注，应静滴10%葡萄糖注射液1～2h。

经静脉插管引起脓毒症是主要并发症，当发热24h又无其他原因时，应考虑到这一点，并开始使用抗生素治疗。

滴注过快可出现高血糖症、糖尿和最终导致失水和渗透性利尿。

药理作用全胃肠外营养液供不能进食和因吸收功能不良的患者使用，以维持正常营养状态或补偿失去的营养素。

一般分为末梢肠外营养和中心静脉营养。

适应症不良反应制剂注意事项胃肠外营养（TPN）分为二类：一是作为营养支持，针对一些不能进食、不想进食、不允许进食、进食不足的病人；另一类是作为治疗的重要手段，指术后胃肠道需要休息、减少胃肠道消化液分泌的病人，从而可促进胃肠道貌伤口愈合和炎症消退。

TPN能使病人不需要经消化即能得到营养，是治疗危重病人的重要措施。

一、输入途径：分中心静脉输入和周围静脉输入二种。

由于从周围静脉输入有一定的局限性，因而临床以中心静脉输入为多。

二、输注的注意事项：1、根据计划应用输入方法，将一天的营养液在于4小时内按时按量输入，防止过快和过慢。

过快可出现高糖高渗性酮性昏迷，高渗性利尿，过慢则不能按时将全天的液量输入，达不到病人每日热量的要求，包括对电解质方面的要求。

时快时慢可使能量利用受到影响。

采用3L营养袋输注，应用输液泵使营养液均匀恒速地持续输入。

2、配制好的营养液尽量及时输注，如不能及时输注，要求保存于40C的冰箱内，但混合液不宜长时间保存，以免储存温度影响其稳定性，制好的营养液在室温`150-240的条件下，24-48小时内使用，严禁加热使用。

3、营养液输注通道，严禁输入其它药物，以免影响营养液的稳定性。

4、严格无菌操作，避免感染。

深静脉穿刺管可用无菌纱块或一次性透明敷料覆盖，要定时更换，保持局部清洁干燥全肠外营养液规范化配置和处方合理设计全肠外营养液是经静脉途径供应病人所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等。

将上述各种营养成分混合以后同时输入，在混合过程、储藏过程中，使各种营养成分相对原来的单一制剂稳定性有所下降，使患者实际输入的营养成分含量达不到要求，甚至这些不稳定的营养成分发生某些物理化学变化以后，会对患者的身体造成损害，甚至威胁生命。

为此本文对影响肠外营养液的各种不稳定影响因素进行分析，总结保持肠外营养液的有效性、安全性、稳定性应该采取的措施，确定肠外营养液处方组分合理化的设计和规范化的配置。

1 影响肠外营养液稳定性的因素和应采取的处方设计1.1 脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系。

油滴的粒径一般控制在0.4到1μm，以接近人体液中乳糜微粒的大小。

人肺部的微血管直径大约是5μm，如果油滴的粒径超过5μm，油滴容易停留在这些部位，造成患者的肺部栓塞。

因此各国药典对静脉用脂肪乳的粒径均有严格规定。

2005年中国药典规定静脉用乳状液型注射液中乳滴的粒度90%应在1μm以下，不得有大于5μm的乳滴。

美国32版药典规定乳滴粒径>5μm的比例（the volume-weighted percentage of fat greater than 5μm，PFAT5）不得超过0.05%。

现在市售的脂肪乳产品一般选用卵磷脂作为乳化剂。

卵磷脂分子紧密地排布在油滴与水相的界面上，阻止了油滴的直接接触。

并且由于磷脂分子的电离和吸附作用，使油水界面上带有一定量的负电荷，由于静电吸引，这个负电荷层外又吸引着一层正离子，油水界面上形成了一个双电层。

从油相表面到水相存在着电位差ζ，这个电位差使油滴之间相互排斥，电位差越大，排斥力越大，油滴越稳定。

所以脂肪乳一般是比较稳定的产品，储存期一般在2年左右。

可将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。

由于“破乳”不仅使患者不能很好的利用脂肪酸，还可能损害其健康，所以近来美国药典对经过药师混合后营养液中油滴的直径将作出限定1，PFAT5范围可能在0.05～0.4%之间。

美国药典还规定脂肪乳油滴的粒径一般不能为肉眼所观测，而需要运用激光散射法、光子相关性光谱法、光衰减法等特殊方法来检测。

肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象可分为两种，一种是营养液上表面形成半透明的乳化层。

乳化层内聚集着油滴，但油滴由于表面的卵磷脂层还未发生融合，摇匀以后还能够使用。

但乳化层的油滴密度大，容易发生碰撞融合，油滴的粒径将不断增大直到析出黄色的油滴，进而发生油水分层，这时的变化即是不可逆的。

影响脂肪乳剂稳定性的因素有以下几个方面。

1.1.1 pH值实验证明，随着pH值的降低，ζ电位将逐渐减小，乳剂将趋于不稳定。

一般市售的葡萄糖输液都属于酸性溶液，药典规定葡萄糖溶液的pH值规定在3.2到5.5，但厂家不同、批号不同，葡萄糖输液的pH值存在差异，所以肠外营养液中葡萄糖输液的来源、浓度以及体积将对脂肪乳的稳定性造成影响。

另外，氨基酸溶液及其他电解质溶液的pH值也会对营养液的pH值造成影响。

另外，加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为0～23%，有利于混合液的稳定。

1.1.2 氨基酸溶液氨基酸溶液对脂肪乳剂的影响较为复杂，不能一概而论。

由于氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护作用。

但由于各厂家氨基酸输液所含的氨基酸种类不同，其缓冲能力不同，所以无法判断氨基酸溶液对营养液的作用。

1.1.3 电解质阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳的稳定性，尤其是多价的金属离子。

一般价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大。

所以3价的阳离子如Fe3＋比2价的阳离子如钙离子和镁离子的作用要强。

虽然1价的金属离子作用较弱，但如果达到一定高的浓度，也会产生“破乳”的作用。

但一般成年人每天所需要摄入的1价离子和2价离子的量还达不到“破乳”的浓度范围。

1.1.4 脂肪乳脂肪酸的种类现在市售脂肪乳常见的有两种，一种是长链脂肪酸脂肪乳（LCT），一种是中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）。

有实验发现，用同样的营养液处方，但分别选用同样体积同样浓度的LCT和LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳定性要强于前者配制出的营养液。

可能是因为，LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小的缘故。

1.1.5 影响脂肪乳脂质过氧化的因素脂肪乳的脂质过氧化也是脂肪乳不稳定的一个方面。

脂质过氧化会加剧受到创伤等处于应激状态的患者组织破坏、炎症反应及免疫系统破坏的发生，进而影响肺、肝脏、心脏和肾脏功能。

某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生。