肠外营养20世纪下半叶外科领域的5大里程碑•Transplantation•Medical Imagination •ICU•Key-hole surgery•TPN1、1716年：william harvey 建立血液循环系统学说2、1911年：kansch —外科术后静脉输入葡萄糖3、1940s ：成功合成蛋白质底物—游离氨基酸4、1961年：Grvid Wretlind 脂肪乳剂的临床运用5、1966年Hermosura 首次报告经颈内静脉穿剌置管术6、1968年：Stanley Dudrick 等成功运用外科营养支持的历史回顾TPN全胃肠外营养1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.全胃肠外营养1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。
全胃肠外营养全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous Hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。
TPN的实现营养生理学对人体正常和疾病时的代谢特点和营养需要量的研究成果各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸TPN 和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产；硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发。
TPN输入途径1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）杭州市第三人民医院结直肠肛门外科TPN适应证▪1．胃肠道梗阻。
▪2．胃肠道吸收功能障碍：▪①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。
▪②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。
▪③放射性肠炎。
▪④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。
▪3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
▪4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
▪5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
应用TPN对治疗有益1大手术、创伤的围手术期3炎性肠道疾病2肠外瘘应用TPN对治疗有益4妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6重要脏器功能不全5严重营养不良的肿瘤病人1 2 3 4胃肠道功能正常，适应肠内营养。
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人TPN禁忌证心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科营养支持应用流程图营养评估胃肠功能有EN胃肠功能特殊配方标准营养素受限正常部分PN 补充过渡至EN 营养素耐受适时过渡至经口喂养适时过渡至全面的配方及经口喂养无PN短期外周PN 胃肠功能恢复中心PN长期或液体限制弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻“If the gut works, use it.”TPN组成▪葡萄糖▪1.肠外营养的主要能源物质。
▪2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。
▪3.高浓度（25％，50％）葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。
▪4.来源丰富，价格低廉，监测方便。
▪5.50％～70％的非蛋白热量，<7g/kg/d。
TPN组成▪脂肪乳剂▪1.高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％，<2g/kg/d。
▪2.颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症；▪3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；▪4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。
TPN组成▪脂肪乳剂▪6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d▪7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖肉毒碱。
▪8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1）▪9.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。
▪10.一般主张采用双能源系统。
▪11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。
TPN组成▪氨基酸▪1.是肠外营养的唯一氮源。
▪2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮0.1~0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d；▪3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d；▪4.热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利用最佳。
TPN组成▪氨基酸▪5.分平衡型和特殊型。
▪6.芳香氨基酸(aromaticamino-acids, AAA)包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢。
支链氨基酸(branched chain amino-acids, BCAA)包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAA，主要在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。
杭州市第三人民医院结直肠肛门外科TPN组成Calories▪1 g lipids = 9.3kcal▪1 g protein = 4 kcal▪1 g carbohydrates = 3.4kcal轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。
Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and杭州市第三人民医院结直肠肛门外科TPN组成▪谷氨酰胺▪肠细胞能量的来源▪保护肠道屏障功能▪防止肠道菌群易位▪提高机体免疫功能▪水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰胺）。
TPN组成▪水、电解质和微量元素▪是组织和体液的重要成分▪维持机体内环境的稳定和营养代谢▪神经肌肉的应激性▪维护各种酶的活性▪水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理需要量为30～40ml/kg/d。
TPN组成▪维生素▪1.水溶性、脂溶性。
▪2.机体无水溶性维生素储备。
▪3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。
TPN组成全营养混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。
各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。
TPN组成卡文（Kabiven）192014401180ml885ml葡萄糖(葡萄糖11%)400ml300mm氨基酸(凡命18Novum)340ml255ml脂肪乳(英脱利匹特20%)总能量(Kcal)14001000使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。
营养不良评价参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）>9080~9060~79<60体质指数18.5~2317~18.416~16.9<16三头肌皮褶厚度(正常值的%)>9080~9060~80<60上臂肌围（正常值的%）>9080~9060~79<60肌酐身高指数（正常值的%）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20转铁蛋白（g/L） 2.0~4.0 1.5~2.0 1.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>2 1.6~2.0 1.2~1.5<1.2总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15<-15能量计算基础能量消耗(BEE)Harris-Benedict Equation：▪Males: BEE = 66.5 + 13.75W + 5.003H -6.775A▪Females: BEE= 655.1 + 9.563W + 1.850H -4.676A▪where W is body weight in kg, H is height in cm, and A is age in y▪HB公式计算值比实际测量值高出10%左右。
▪REE随年龄增长而下降。
▪在一特定时期，病人的身高、年龄是不变的，因疾病或饥饿而变化只有体重。
肥胖和消瘦均影响计算值。
能量计算应激因素系数无并发症的大手术 1.0-1.1中等创伤、腹膜炎 1.25严重创伤、感染、器官衰竭 1.3-1.6烧伤>体表面积40% 2.0发热 1.05-1.10/度基础能量消耗(BEE)X系数《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007杭州市第三人民医院结直肠肛门外科能量计算能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~30 1.0~1.5120:1高代谢应激30~35 1.5~2.090~120:1烧伤面积＞40％35~40 2.0~2.590~120:1NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007杭州市第三人民医院结直肠肛门外科TPN 每日推荐量能量:20~30Kcal/(kg.d) 水:30～40ml／kg (每1Kcal/kg/d 给水量1~1.5ml)葡萄糖2~4g/(kg.d) 脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)电解质: 钠80~100mmol 钾60~150mmol 氯80~100mmol钙5~10mmol 镁8~12mmol 磷10~30mmol脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg水溶性维生素：B13mg B23.6mg B64 mg B125 ug泛酸15mg 烟酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007Na 23 K 39 Cl 35.5杭州市第三人民医院结直肠肛门外科TPN并发症技术性并发症原因①空气栓塞插管时深吸气或导管脱出②导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）③败血症导管或TPN液污染④血、气胸及神经损伤穿刺不当，误人胸膜腔TPN并发症代谢性并发症原因①低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。