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以上对髋关节置换术中四个重点问 题进行了探讨
①麻醉方式的选择，全身麻醉或椎管内麻醉 ②骨水泥植入综合征 ③术中躁动如何处理 ④脂肪栓塞综合征的原因及处理 ⑤血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理
欢迎批评 欢迎指正
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麻醉学科任务的四个转化
由保障患者麻醉安全向提高整个围手术期患者安 全的转化
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于外科医生。
骨水泥植入综合征
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骨水泥主要成分甲基丙烯酸甲酯（MMA）, 主要问题是骨水泥植入综合征：低血压、支 气管痉挛、低氧、心跳停止、猝死。发生机 制：骨水泥进行关节成型术中髓内压峰值为 680mmHg，不用骨水泥的患者髓内压小于 100mmHg，长骨骨髓操作、扩随出现脂肪 颗粒及骨碎屑栓塞，骨髓腔内的压力超过骨 髓腔内静脉丛的压力，脂肪及碎屑进入静脉 系统。
由保证麻醉期间患者无痛苦向建设麻醉科主导的， 多学科联合的，医护合作的“无痛医院”的转化
由让患者麻醉前后满意向提高患者整个围手术期 满意度的转化
由仅仅节约围麻醉期间的医疗资源向节约整体医 疗资源的转化
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轻度 发热 心动过速 黄疸 尿或痰中脂肪微粒 视网膜脂肪栓塞 血细胞比容/血小板计数降低 红细胞沉降率增加
（具备1个主要和4个次要标准方可诊断为脂肪栓塞综合征） 演示课件
论述血栓栓塞的预防及椎管内麻醉 的相关处理
对于矫形外科医师，全关节手术后一般 需应用抗凝剂来预防血栓形成。可以采用 许多药物，如肝素、低分子量肝素（lowmolecular-weight heparin,LMWH）、华 法林以及一些新型药物，如凝血酶抑制剂。 如果采用的是椎管内麻醉，这些药物均有 引起硬膜外血肿的可能。
四、论述全髋关节置换术患者的术 后镇痛选择及腰丛神经阻滞的应用
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全身麻醉通常采用硫酸吗啡或芬太尼实施 PCA
椎管内麻醉加用长效吗啡可使其获得长达 24h的疼痛缓解，但需要合适的监测以防止 延迟性呼吸抑制
硬膜外导管输注阿片类药物复合或不复合 局部麻醉药可提供满意的镇痛效果
腰丛神经阻滞麻醉，下段腰丛包括股神经、 闭孔神经、股外侧皮神经，但需在神经刺 激器引导下进行
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麻醉方式的选择
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优点
缺点
注意点
全 可保证通气安全、肌
松良好，能够根据手
身 术时间来调整麻醉时 麻 间。 醉
术后恶心呕吐发生 率高，血流动力学 变化明显，术后镇 痛效果不满意。
1.全面考虑保证呼 吸道安全的处理措 施
2.无颈椎关节炎病 史常规气管插管
3.有颈椎关节炎病 史保证颈椎的纵向 稳定，在患者清醒 或麻醉诱导后由纤 支镜引导插管
椎 术后镇痛效果满意， 血流动力学改变， 1.阻滞持续时间
管 内
深静脉血栓发生率低， 硬膜穿刺后头痛，
恶心呕吐少，出血量 而且如果镇静剂用
少。
量过大后或手术中
需转换为全身麻醉
2.患者舒适度 3.血栓栓塞的预防 4.麻醉时间>3~4h，
麻
时，可能会出现气
选择全身麻醉，麻 醉时间长短亦取决
醉
道管理困难。
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血栓栓塞的预防与椎管内麻醉
（ASRA2002）皮下注射肝 Nhomakorabea 可安全实施椎管内麻醉 最好在阻滞操作后使用肝素 如果治疗>4d,阻滞操作前须检查血小板计数
LMWH 末次应用12h后方可实施椎管内麻醉 每日1次用药 术后可留置导尿 术后6~8h开始LMWH治疗 每日2次用药 术后需拔出导管 术后24h开始LMWH治疗 导管拔出时间 末次应用LMWH12h后 导管拔除2h后可再次演示应课用件 LMWH
统等 ③术中出血较多，容易造成循环不稳定，造成严重
的并发症 ④骨水泥植入综合征 ⑤部分患者合并类风湿性关节炎病史 ⑥麻醉方法的选择，全身麻醉或椎管内麻醉 ⑦术中躁动如何处理 ⑧如果发生脂肪栓塞，如何诊断及处理 ⑨血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理
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三、几个重点问题，你会处理吗？
① 麻醉方式的选择，全身麻醉或椎管内麻醉 ② 骨水泥植入综合征 ③ 术中躁动如何处理 ④ 脂肪栓塞综合征的原因及处理 ⑤ 血栓栓塞的预防及椎管内麻醉的相关处理
在全髋关节置换术中，脂肪栓塞的发病率 为0.1%，在全膝关节置换中，发病率为7%。 对于脂肪栓塞综合征，目前尚无确切的治 疗方案。支持治疗的目的是保持血流动力 学稳定、保证良好的氧合与通气，是目前 唯一的治疗选择。脂肪栓塞综合征通常3~5 天缓解。
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脂肪栓塞综合征诊断标准(Gurd)
严重 腋下/结膜下瘀斑 低氧血症 中枢神经系统抑制 肺水肿
骨水泥综合征的预防：新型骨水泥装置， 远端长骨钻孔，应用骨水泥前灌洗骨髓腔， 减少骨髓腔内碎屑数量。
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手术医师抱怨手术过程中患者有体 动，你如何处理这种情况？
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这种情况对于麻醉医师来说是个 挑战，分析患者出现体动的所有可 能原因非常重要，首先想到并相应 处理的是缺氧、高碳酸血症、心肌 缺血、低血压或高血压。亦需要考 虑甲基丙烯酸酯水泥的毒性作用， 因其亦可造成上述情况的发生。只 有排除上述所有因素后，才考虑椎 管内阻滞不全。
髋关节置换术麻醉的几个关注点
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一、病例回顾
2013年我院骨科共行髋关节置换术14例，年 龄52~85岁，ASA II-III级，其中椎管内麻醉 12例，全身麻醉2例，麻醉效果满意，术中 术后无麻醉相关并发症。
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二、回顾以上病例髋关节置换术麻 醉需关注哪些问题？
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①老年患者，心血管，呼吸，神经及肾功能较差 ②常伴有多器官系统的并发症，例如循环、呼吸系
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阻滞不全
手术大部分未完成
手术邻近结束
躁动
改行全麻、放置喉罩 ，即使在侧卧位时亦 可安全置入LMA，使 用挥发性麻醉药和 阿片类药物实施麻醉 如果认为LMA不安全
则行气管插管
保证气道安全给予 芬太尼、咪唑安定 丙泊酚、氯胺酮等
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论述脂肪栓塞综合征的原因及处理
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在全关节置换手术过程中，如果患者出现 低氧血症和躁动，应考虑发生脂肪栓塞可 能。