病毒性肝炎一、概述●多种肝炎病毒引起●以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病●临床表现基本相似、症状多样化（乏力、食欲减退、肝区痛、肝大、肝功异常）●甲、戊型肝炎为急性肝炎。

乙、丙、丁型主要为慢性肝炎●重型肝炎病死率高●目前缺乏特效治疗方法●目前甲、乙型肝炎有特异的预防方法（疫苗接种）二、问题1)流行病学特点如何？2)肝炎病毒标记物（乙肝两对半）的临床意义？3)临床特点？4)肝炎的诊断思路、鉴别诊断要点？5)抗病毒治疗的目标、指征、方法？6)重型肝炎治疗的思路？7)病毒性肝炎的预防方法？三、病原学●HA V RNA●HBV DNA●HCV RNA●HDV RNA●HEV RNA●HGV RNA 1996 USA●TTV DNA 1997 J四、几种肝炎病毒的共同特点1)除HBV和TTV属DNA病毒外，其余均属RNA病毒；2)除HBV有3个抗原抗体系统外，其余只有一个抗原抗体系统；3)HA V和HEV在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便排出；4)抵抗力较强，耐冷、耐干燥、一般浓度消毒剂无效。

五、【病原学】（一）甲型肝炎病毒（HA V）1.病毒分类：HA V属于微小RNA病毒科（picornavirus）,嗜肝RNA病毒属（heparnavirus）。

2.基因结构：单股RNA3.抵抗力：较强。

在水、泥土、贝壳类动物中存活数月。

4.抗原抗体系统：抗HAV lgM：急性感染标志，临床诊断检查抗HA V lgG：保护性抗体，流行病学调查意义5.分子生物学标志：HA V-RNA（血、粪）（二）乙型肝炎病毒（HBV）1.归类：嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科2.形态和结构：HBV颗粒（Dane颗粒），42nM。

（1）胞膜：HBsAg在肝细胞内合成，释放到血液循环中。

本身无传染性，但有抗原性。

（2）核心：有HBV DNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原。

HBV感染后病毒在体内存在形式：组织细胞内（肝细胞）游离、整合；血清中Dane颗粒、HBsAg3.基因结构：3.2kb，部分双链环状DNA（1）HBV DNA：环状部分双股DNA，长的负链（L），短的正链（S）。

（2）长链（L）有4个开放读码区（S、C、P、X区）。

4个开放读码区（S、C、P、X区）均可发生异变。

异变影响：感染与免疫诊断、疫苗效果、肝炎慢性化、重型肝炎、肝细胞癌……4.抵抗力：很强能耐受60℃,4h；煮沸10min；一般浓度的消毒剂血清中30℃-32℃，保存6个月；-20℃可保存15年60℃，10h；高压蒸气消毒5.HBV抗原抗体系统乙肝两对半HBsAg 抗-HBsHBeAg 抗-HBeHBcAg 抗-HBc(血清中测不出)6.分子生物学标志：HBV-DNA，DNAP（1）HBsAg 与抗-HBs①HBsAg阳性表明HBV的现症感染②HBsAg持续时间：急性自限性感染1-6周慢性患者或无症状携带者③HBsAg存在的部位：血液、各种体液和分泌物如精液、唾液、尿液等。

④抗-HBs：是一种保护性抗体，接种乙肝疫苗可产生抗-HBs（2）核心抗原与核心抗体（抗-HBc）①HBcAg的意义：HBcAg为HBV复制的标记物。

②抗HBclgM与抗HBclgG：抗HBclgM只存在于急性和慢性肝炎急性发作期；抗HBclgG低滴度为过去感染，高滴度提示活动性复制③窗口期：当HBsAg已消失而抗HBs未出现，只检测到抗HBc时称窗口期。

（3）e抗原①e抗原是HBV活动性复制和有传染性的重要指标。

前C区基因发生突变时，HBeAg可为阴性而HBV仍在复制。

②抗-HBe：非保护性抗体在自限性肝炎时，在HBeAg转阴后，抗-HBe出现，表示HBV复制减少：恢复期、过去感染、传染性小。

在前C区基因发生突变时，HBeAg阴性抗-Hbe阳性：表示变异的HBV仍继续复制。

（4）HBV DNAP：具有逆转录酶活性，反映HBV复制（5）HBV DNA：位于HBV核心，与HBeAg同时出现在血液中，称游离型HBV DNA。

检测血液中HBV DNA是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。

（三）丙型肝炎病毒（HCV）1.归类：黄病毒科丙型肝炎病毒属2.基因结构：单链RNA基因组。

变异性：HCV有显著的异质性，影响检测、治疗、疫苗制备。

3.抗原抗体系统：HCV，非保护性抗体抗-HCV lgM：1）急性期；2）慢性HCV活动复制期。

抗-HCV 1）有传染性；2）无保护性。

4.分子生物学标记：HCV-RNA，感染后1-2周检出，治愈后消失1）HCV存在；2）有传染性；3）评价抗病毒药物疗效。

HCAg（丙型肝炎病毒抗原）：肝细胞中阳性（四）丁型肝炎病毒1.病毒性质：缺陷病毒，需HBV等存在才能成熟。

2.基因结构：由HBsAg包被，内含单股环状闭合RNA组成。

3.抗原抗体系统：只有一个抗原抗体系统HDAg 出现在血中数日急性感染抗-HDVlgM 30-40d 急性感染抗-HD 慢性感染4.分子生物学标志物：HDV RNA为病毒复制、评价抗病毒疗效的指标5.HDV与HBV 可同时感染，也可在感染后再重叠HDV感染。

（五）戊型肝炎病毒1.基因结构：基因组为单股正链RNA，有3个开放的读码框（ORF）2.动物模型及细胞培养：猕猴和猕猴肝细胞经胆汁从粪中排出。

血清抗体抗HEVlgG、lgM。

3.戊型肝炎抗原抗体：抗-HEVlgM：消失较早，近期感染。

抗-HEVlgG：不超过1年，近期感染4.血清标记：HEV RNA(六)庚型肝炎病毒（HGV）1.HGV的基因结构：与黄病毒属其他病毒相似，即结构区位于5‘端，非结构区位于3’端。

GBV-C为HGV的一个分离株2.HGV的致病性尚未明确。

（七）输血传播病毒（TTV）1.1997年，从1例输血后肝炎病人血清中分离到一种新的DNA病毒；2.TTV基因序列长约3.7kb,有两个开放读码区，分别编码770与202个AA；3.TTV的致病性尚未明确，有报道，可引起慢性肝炎、爆发型肝炎。

六、病毒性肝炎流行病学流行特点：（1）甲肝多为散发性发病，可因水和食物污染而暴发流行。

全年可见散发病例。

秋冬季多见，易感和高发病率人群：以>6个月~10岁，儿童多见。

（2）戊型肝炎：我国部分地区因水污染造成流行，全国各地均有散发病例。

雨季，洪水后流行、全年可见散发病例；儿童多为隐性感染；成人多为临床性感染；免疫力不持久。

（3）乙、丙型肝炎四季散发：乙肝—家庭聚集现象，经血液或体液或母婴传播。

七、国内现象我国目前感染率发病率最高、危害最大的传染病。

●总体人群HBV流行率57.63%●HBsAg携带率约7.18%，其中10%为慢性肝炎，3%将发展为肝炎后肝硬化。

●每年因肝病死亡约30万人，其中50%死于原发性肝癌，后者90%以上缘于病毒性肝炎。

●目前尚缺乏特效治疗方法。

●甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种。

八、流行病学（一）传染源（1）甲型肝炎：起病前2周至起病后1周排HA V数量最多，起病后30日仍少数患者排HA V。

（2）乙型肝炎：急性、慢性患者和病毒携带者传染性：HBeAg、DNAP、HBV DNA （3）丙型肝炎：急性患者起病前12日，起病后HCV RNA 和/或抗-HCV阳性代表传染性慢性患者为主要传染源（4）丁型肝炎：慢性丁型肝炎发生在HBV感染基础上，也以慢性患者与携带者为主。

（5）戊型肝炎：发病前9日至发病后8日2、病毒携带者：只有乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒携带者。

甲、戊型肝炎未见慢性患者和携带者。

（1）乙型肝炎病毒携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，持续HBsAg阳性超过6个月，称慢性携带者。

（2）丙型肝炎病毒携带者：健康人群0.7%~3.1% 某些地区献血员甚至高达10%以上（3）丁型肝炎病毒携带者：我国HBsAg携带者中，抗-HD阳性率为1.6%。

1、粪—口传播：传播甲、戊型肝炎日常生活接触引起散发流行；水源和食物被污染引起暴发流行。

1986年新疆水源：戊肝；1988年上海毛蚶：甲肝。

2、体液传播：（输血，吸毒，性）：HBV、HDV和HCV的主要传播途径；生活密切接触也是重要的传播途径。

3、母婴传播：包括胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式。

在HBV中占30%-50%。

4、吸血昆虫：缺乏足够证据。

（三）易感人群与免疫力1、甲型肝炎：>6个月——学龄期儿。

病后免疫一般持续终身2、乙型肝炎：随着年龄增长通过隐性感染获得免疫的比例增加，我国30岁成人有近50%抗-HBs阳性。

3、丙型肝炎：未感染HCV的人为HCV易感者；不同HCV病毒株不存在交叉免疫。

4、丁型肝炎：抗-HD lgG并非保护性抗体。

5、戊型肝炎：未感染HEV的人均对HEV易感；抗-HEV lgG并非保护性抗体。

病后免疫不持久。

（四）流行特征1、散发性发病：日常生活接触传播是主要途径。

2、暴发流行：水与食物污染。

3、季节分布：甲型肝炎秋、冬季明显；戊型肝炎在雨季或洪水后明显；乙、丙、丁型肝炎为慢性经过，季节分布不明显。

4、地理分布：甲型肝炎：地理分布不明显。

乙型肝炎：低流行区HBsAg携带率为0.2-0.5%，北美、西欧、澳大利亚；中度流行区HBsAg携带率为2-7%，东欧、地中海、日本高度流行区HBsAg携带率为8-20%，非洲、东南亚、中国丙型肝炎：世界各地感染率无明显差别丁型肝炎：南美洲、中东、巴尔干半岛、地中海为高发区我国西南地区感染率较高。

戊型肝炎：主要流行于亚洲、非洲。

（一）乙型肝炎临床类型与免疫1、急性肝炎特异性CTL细胞攻击受染的肝细胞，当免疫功能正常时，感染HBV后由破坏的肝细胞释放入血的HBV被特异性抗体所结合，且干扰素生成较多，而致HBV被清除，病情好转终归痊愈。

2、慢性活动性肝炎由于CTL细胞功能不正常，见于免疫功能有缺陷和免疫调节平衡失调者，或特异抗体封闭局部肝细胞靶抗原，感染HBV后，制约T细胞毒反应，致部分肝细胞损害。

干扰素发生较少，HBV继续复制。

特异抗体形成缺乏，肝细胞反复被HBV侵入，形成感染慢性化。

另外细胞膜特异脂蛋白（Lsp）因HBV感染而形成自身抗原，B细胞发生抗-Lsp(lgG型)，抑制性T细胞（Ts细胞）活性降低情况下，自身免疫性ADCC效应至肝细胞进行性损害。

3、慢性迁延性肝炎和无症状HBsAg携带者致肝细胞损害轻微或不出现肝细胞损害。

尤其无症状HBeAg携带者，当机体免疫功能低下时在感染HBV不能产生有效的免疫反应。

缺乏干扰素，不能清除病毒，以致临时携带HBV。

4、重型肝炎由于机体免疫反应过强，短时间内T细胞毒反应迅速破坏大量感染HBV肝细胞；或短时间内形成大量抗原抗体复合物，激活补体，致局部发生Ⅲ型超敏反应（Arthu反应）导致大块肝细胞坏死；肠源性内毒素的吸收，可致Schwartzman反应，使肝细胞发生缺血性坏死；加以TNF-α、IL-1和白三烯等细胞因子由单核巨噬细胞释放，促进肝细胞损伤。