CRRT适应症
• 肾脏适应症：
• • • • 急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡 急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿 急性肾衰伴脑水肿 急性肾衰伴高分解代谢 急性肾衰伴ARDS 尿毒症症状加重
• 非肾脏疾病的适应症：
• • • • • • • 多器官功能衰竭MODS 创伤或挤压综合征 药物或毒物中毒 肝性脑病 急性溶血 严重液体潴留或需要大量补液 过高热等 急性呼吸窘迫综合征ARDS 脓毒血症或败血症性休克 慢性心力衰竭。 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 肿瘤溶解综合征
对流为主 压力梯度(TMP) 为驱动力
弥散为主 浓度梯度 为驱动力
置换液(分 前、后稀 释法)
透析液 ( 同置换 液成分） 透析液 置换液
小、中、大分子物质 (水溶性)
• CVVHD
小分子物质(水溶性)
• CVVHDF 对流+弥散
大、中、小分子物质清除能力 <CVVHD+CVVH
• 血液灌流 吸附
？
易于插入 良好的血流条件 扭结 感染
不同的中心静脉导管比较
置管部位 股静脉 颈内静脉 优点 置管操作简单 致命性并发症罕见 成功率高、血流量充足 留置时间较长、致命性并发症罕 见 静脉狭窄发生率较低 缺点 患者活动受限 留置时间较短 置管体位要求高 不易固定
锁骨下静脉 舒适、易固定 留置时间较长
置管技术要求高 可发生致命性并发症 静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌
秤 压 漏 血 压
空 气 回 输 管 夾 秤
压
压
秤
秤
PRISMAFLEXFLEX警报分级
• 红色：警告性警报 - 病人危险程度最高
– 需要操作者迅速采取措施 – 治疗处于暂停状态
• 红色：故障性警报 - 安全系统故障
– 需要操作者迅速采取措施 – 治疗处于暂停状态
• 黄色：警示性警报 - 需要采取措施使治疗继续
关于液体平衡
金宝系统内的液体平衡 废液量-PBP液体量-置换液量=脱水量 CRRT液体平衡
CRRT实际净脱水量=系统脱水量-冲水量-碳酸氢钠 量
患者液体平衡
患者的总出入量=其它入量-其它出量- CRRT实际
净脱水量
液体平衡的方法
• 第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入 量 • 第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平 衡 • 第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的 速度，并能够及时纠正偏差
持作用，达到治疗疾病的目的。
History of Continuous Blood Purification
2000年
半个世纪前
南京军区总医院将CRRT 更名为CBP 血液透析应用于 临床急慢性肾衰
1995年
1977年
在美国加利福尼亚圣地亚哥举办 第一届CRRT会议，对CRRT定 义、分类、命名达成一致
液体管理中的监测
• 检测液体的配方以及测定正确的输入 路径 • 液体的配方及配置过程也需严密监控 • 液体挂在正确的位置，确保透析液、 置换液以及其他静滴液体不相互混淆
液体管理中医护配合问题
• 1. 配方一定要准确 • 2. 脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变 • 3. 正确决定出超滤、输入液量，由医生决定。预计脱水量， 由医生决定。出量，根据病人实际情况 CRRＴ出超由护 士执行 • 4. NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒 • 5. 置换液温度37-40℃，应根据病人情况调节 • 6. 静脉营养液、血制品应以泵后输入 • 7. 透析液及置换液应分别放置并明确标识 • 8. 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量
Na+:140 mmol/L Cl-:110 Ca2+:1.5 mmol/L mmol/L
南京军区总医院
CBP成分
Mg2+:0.94 mmol/L
葡萄糖：10.5 mmol/L
HCO3-:35 mmol/L
置换液配制注意事项 实际配置环境不符合 要求，一定要尽可能 地注意无菌操作 配方的个体化调整
CRRT常见报警及处理
常见并发症及处理 CRRT监护与记录
一、CRRT的基本概念
• CRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 连续性肾脏替代治疗，又名床旁血液滤过。是采用每 天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血 液净化疗法以替代受损的肾功能。 • 把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质， 除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支
循环管路：滤器、管路
液体：置换液、透析液 平衡秤系统 监测系统
CRRT的组件
血液过滤器套件
CRRT 系统 加温器
抗凝剂 血管输入装置 – 双腔导管
溶液
CRRT 机器
• • • • • • • • 6个泵（含一个肝素泵） 提供全面治疗方案： 废液泵 透析液泵/ 第二置换液泵 血泵前泵/置换液泵 置换液泵 肝素泵 血液泵
诊
• • • • •
断
1.感染性腹泻 感染性休克 2.肺部感染 ARDS 3.MODS（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损） 4.糖尿病 5.内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。
主要内容
CRRT的基本概念 适应症及禁忌症 CRRT血管通路的管理 CRRT液体管理 CRRT设备的管理
CBP的溶质清除机制
对流(convection) 弥散(diffusion) 吸附(adsorption)
CRRT 的基本作用原理
滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除
透析 - 弥散基础上的溶质清除
吸附 - 炎性介质、内毒素
对流作用的原理
跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶质的移动 – – 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低 的一侧
液体的配制和管理？
2、CRRT中应该如何维持液体平衡？
CBP液体的配制
原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度 进行配制；可以根据治疗目标的不同而加以 调节。
注： 多器官功能障碍综合征（MODS）患者， 机体代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低， 应用乳酸盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸 中毒，故需选用碳酸氢盐置换液。
病程简介
患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨急查血常规： WBC23.78X 10^9/L, N67.8%L24.2%,RBC3.46X 10^12/L,Hb105g/L PLT309X 10^9/L 。肝功能： TB5.0umol/L ,DB0.9umol/L ,TP59.5G/L, ALT23.5u/L, AST87.7u/L ,AKP50.2u/L, r-GT14.0u/L。肾功能： BUN21.77mmol/L, Cr789.6umol/L。UA204.7umol。血 糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶谱：CK2140.6u/L CKMB170.4u/L 。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L, Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L ,Ca2+2.01mmol/L。 心电图提示：窦性心动过速。上腹部超声：胆囊大；胆囊 壁水肿；双肾实质回声增强；右肾囊肿；前列腺增生；脾 大。院内会诊：转ICU行CRRT治疗。
膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积
肾脏替代治疗的原理
机制 对流(convection)
弥散(diffusion) 吸附(adsorption)
清除物质 小分子物质, 中分子物质, 大分子物质
小分子物质 特殊分子
CBP几种常用方式的比较
•
方式
原理
补充液体
清除物质
•
CVVH
导 动脉端侧孔 管 顶 静脉端侧孔 端 导管植入体内部分
缝线固定翼
夹子
LuerLock 鲁尔锁 接头
Y分歧接头
标签
导管的构造
动脉端 静脉端 动脉端 静脉端
侧孔 末端孔
高流量
普通流量 侧孔易堵塞
侧孔
末端不易堵塞
末端孔
再循环
再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端
动脉端
静脉端
静脉端
动脉端
液体管理目标
• 清除液体，但不影响心输出量 • 补偿液体，增加有效循• • • 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多； 液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡； 由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染； 使用未经加热的置换液或透析液可能导致 患者体 温过低或出现寒战
关于液体管理的注意事项
准确记录冲水量、碳酸氢钠 甚至肝素盐水的入量，算出 与CRRT相关的出入量；然后 根据病人其它的出入量，算 出总的出入量。 认真做好护理记录
四、设备的管理 PrismaFlex常见报警及对策
CRRT设备的管理
泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵
结束治疗
• 选择回血程序回血时血泵速度：80－100ml/min
• 断开Ａ
Ｖ脉病人端
• 使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留 血液 • 再使用5ml注射器抽取2ml肝素和2ml盐水分别注入 留置管
• 最后以无菌肝素帽旋紧Ａ，Ｖ端口，以无菌纱布 包裹备用
三、CRRT液体的管理
1、CRRT中需使用大量液体，如何进行
弥散作用的原理
半透膜两侧的溶质浓度梯 度 溶质的移动 – 从浓度高的一侧向浓度 低的一侧 – 浓度差消失时溶质的移 动停止
浓度梯度
弥散作用的原理
弥散作用的原理
溶质的清除
半 透 膜
血液
透析液
吸附作用的原理
其通过正负电荷的相互 作用使膜表面的亲水基 团选择性地吸附某些蛋 白质、药物和毒物。膜 吸附蛋白质后可使溶质 的扩散清除率降低。