编号：□□□□□□
省中西医结合医院
新技术项目申报书技术名称：
技术类别：
技术负责人：
申报科室：
申报日期：
医务部印制
填表说明
一、总体要求
申报书填报容要求客观真实，除首页和签字容外，申报书容请按“行间距
1.5倍、字号小四、字体宋体”格式填写。

二、具体要求
1.项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过25字。

临床类要求按照临床专业术语填写；中医类新技术请用中医专业术语填写；器械类要求填写器械的标准名称。

2.技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。

3.领先水平、风险等级：请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。

4.项目费用：该项要求科室与审计科、医保部等科室核实收费名称、单次费用和报销类别。

5.项目负责人和参与人员：“执业围”要按照本人执业证书上批准的围填写；“培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训机构、培训主要容。

6.新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表具体要求填写。

7.项目负责人和科室主任对本表填写容负责，要求审核签字后方可申报。

三、附件资料
请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》提供以下资料。

1.根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。

2.根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。

3.新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、与新技术相关的培训结业证明。

4.新技术操作规或流程
5.新技术应急预案
一、新技术项目基本情况
新技术项目申报书附件资料目录。