动脉硬化
内皮功能受损
…
GFR：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率
高血压的危害
• 加速肾功能的恶化，导致CKD进展 • 导致LVH和动脉粥样硬化； • CVD发生率和死亡率增加 。 心力衰竭 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）
• 心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的 40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾 病的死亡率是普通人群的15倍； • 持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病 死亡密切相关 • 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最 重要危险因素
对无尿的患者无用
• 其他治疗
肾动脉狭窄：介入治疗 双肾切除 调整促红细胞生成素剂量 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗
•
透析中高血压的处理 卡托普利 25mg 含服 硝苯地平 10mg 含服 酚妥拉明 5mg 静脉推注或肌肉注 射
• 透析中高血压的处理 硝酸甘油：静脉泵入 开始剂量为5μg/min； 每5分钟增加5μg/min， 如在20μg/min时无效可以10μg/min递增。 乌拉地尔： 首先12.5mg 静脉缓慢推注， 然后泵入3~5mg/小时。 硝普钠：静脉滴注或静脉泵入， 开始0.5μg/kg/min； 根据治疗反应以0.5μg/kg/min递增； 常用剂量3μg/kg/min； 极量为10μg/kg/min。
控制钾
保持合理的营养，适量运动
血液净化治疗的调整
透析超滤------逐步达到干体重 调整透析液钠、钾、钙浓度 血液滤过、血液透析滤过 对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析 时间，增加透析频率
降压药物治疗
CKD患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险 首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物
高血压的症状复杂多样
部分患者无症状，仅血压波动、血压。 部分病人出现神经症样群症状，如头 晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠 等。 部分患者出现并发症才被发现。
高血压损伤多器官
卒中
高血压性视网膜病变
心血管疾病
心力衰竭、 冠心病、 心肌梗死 … GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 …
• 降压药物治疗----- ACEI
作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转 换；抑制激肽酶Ⅱ从而抑制缓激肽的降解，后 者促进NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害 优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事 件 常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、 赖诺普利
血液透析容易清除
• 降压药物治疗----- ARB
作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与Ⅰ型受体的结 合 副作用：同ACEI，但发生率低 优点：同ACEI 常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝 沙坦
• 降压药物治疗----- β受体阻滞剂
作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素 能活性，抑制去甲肾上腺素释放 副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、 增加胰岛素抵抗，加重血脂异常 优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动 过速和房颤，减少CVD事件 常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛
血液透析容易清除
• 降压药物治疗----- α受体阻滞剂
作用机制：拮抗儿茶酚胺对α1受体的作用，抑 制血管收缩 副作用：体位性低血压、头痛、恶心 优点：可治疗良性前列腺增生 常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌 拉地尔
•
降压药物治疗-----利尿剂
作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷 副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾， 低钠，血糖异常 优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症 常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞 米（速尿）
透析患者血压控制的目标值
K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg
我国：高龄患者： 160/90mmHg
治疗
• • • • 生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗
MHD高血压的治疗—改善生活行为
戒焦躁、戒烟酒 控制水：体重增加 ＜1kg/d 限制钠盐 2~3g/d 控制磷
血液透析患者高血压及处理
倪西泉 2013.11.24
• 血液透析患者高血压发生率达80~90%； • 透析过程中10~20%的病人血压升高
透析前血压正常，透析中逐渐升高
透析前血压高，透析中血压进一步升高
• 透析病人高血压定义： 透析前血压＞140/90mmHg • 透析中高血压定义： 透析中血压增高＞10/5mmHg
加强降压效果 相互减轻副作用 费用低廉 依从性好
六大类降压药物：
钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） β受体阻滞剂（BB） α受体阻滞剂 利尿剂
• 降压药物治疗----- CCB
作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道 副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发 红、牙龈增生、一过性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛 常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平
危Hale Waihona Puke 因素• 生活方式对透析病人高血压的影响 吸烟 紧张、焦虑、失眠 高钠饮食 运动少 肥胖
透析病人高血压的特点
多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性 高血压 老年病人多数为单纯收缩压升高， 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显
透析病人高血压的特点
多在透析中后期发生 血压逐渐升高 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应 较差 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平
K/DOQI推荐意见
• 推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药 物，如ACEI和ARB；
因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、 降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应 激 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进 展的作用
• 大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压 药物，才能使血压达到目标值 • 优先选择的药物达到最大量或出现副作用 而血压仍未达标时，联合其他降压药物
MHD患者高血压原因

水钠潴留，容量负荷增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经系统兴奋 血管活性物质增加、舒血管物质减少 细胞内游离钙增加 重组人促红细胞生成素对血压的影响



原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切
透析中高血压发生机制
• • • • • • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 透析液高钙 高钠透析 低钾 降压药物被清除 交感神经兴奋