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第三阶段处置：第三个ABCD
（心肺复苏成功后的进一步治疗）
A
B C D
Assist 多器官功能支持
Brain 脑保护与冬眠、促清醒
Care
ICU重症监护
确诊并祛除病因
Diagnosis
内容已超出复苏医学的范围，故从略
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心肺脑复苏（CPCR）
早在1985年，美国版CPR指南就提出了
状动脉紧急介入术）和其他可逆的病因
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特别强调全身亚低温疗法
有充分的证据显示，全身亚低温治疗可
以降低组织氧耗、保护细胞、推迟生物 学死亡发生，尤其是对脑复苏有利，可 以明显提高心肺复苏的出院存活率
因此，新指南进一步强调全身亚低温治
疗的重要性，推荐了多种有效方法
只要心跳恢复，就应即刻行亚低温治疗
3
医疗急救直接面对病人，“人”字的结
构组成，左边一撇代表技术的医学，右 边一捺代表人文的医学。医生护士的眼 里决不能只有“病”，而没有“病”字 后面大写的“人”！因此，从人文意义 上来讲，CPR的含义又可诠释为：Care Peoples Revival，翻译成“关爱人类的 复活”。下面展示几张图片：
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执行程序之行动准则
不管在何时、何地、何处境下； 不管谁去为谁实施心肺复苏，无论
是普遍市民还是医生护士，无论内 外妇儿或者医技药房，无论见习医 生甚至院士泰斗；
心肺复苏都是从第一个ABCD，即
从基础生命支持（BLS）做起！
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“生存链”是提高心肺复苏 成功率的唯一途径
第一环：“及早” 第二环：“及早” 第三环：“及早” 第四环：“及早” 第五环：“及早”
◆异丙肾上腺素/阿托品（心动过缓）
◆ 碳酸氢钠（插管成功后才使用）
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严重心律失常的判断方法
通过听心律、量血压，特别是床 旁持续心电监护和正规心电图描图， 对病人有无心律失常作出正确的判断 心律失常可笼统地分为两大类： 快速与缓慢型，应警惕所谓“致死性” 心律失常——宽大畸形的QRS波、且 心率快过100次/分或慢于40次/分
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“D3” —— 病因鉴别诊断
心肺复苏只是对症治疗，而真正有效的
根治措施应该是对因治疗、一劳永逸 因此，在CPR的同时，必须进行诊断与 鉴别诊断，积极查找引起心搏骤停的原 因是什么？把病因尽快找出来才能施行 对因治疗、祛除病因甚至围CA期预防 引起心脏停搏的原因很多，常见的原因 不外乎五大类（每大类又分5种）：
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二、ACLS 之心肺复苏标准方法
——三阶段CABD四步法
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最初紧急处置：第一个ABCD
(基础生命支持BLS，最为重要)
A+C A
Assessment + Circulation
快速判断后徒手胸外心脏按压
Airway 徒手开放气道 B Breathing 口对口或面罩人工呼吸
D
Defibrillation 体外电击除颤(AED)
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（2）机体内环境极度恶化
血容量过低或者过高（水失调）：
过低引起休克，过高则肺水肿或水中毒 血钾过低或者过高（电解质紊乱）： 发生各种致死的室性心动过速或过缓 血H＋过低或者过高（酸硷失衡）： 严重酸中毒pH﹤7.10或者硷中毒﹥7.55 血氧浓度过低（真/假缺氧）：动脉血 PaO2﹤80mmHg、呼吸衰竭﹤60mmHg 血糖浓度过低：﹤2.20 mmol/L
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复苏用药的“三不一快”
1）不主张一次大剂量地使用，推荐常 规的标准剂量。如肾上腺素1mg/次 标准剂量，每隔3~5分钟可重复给药 一次，没有累积总量的限制 2）不主张联合用药，应根据临终心电 图的表现，选择1~2种最合适的抗心 律失常药物。请注意，所谓“心三联 针”或联合呼吸兴奋剂已经被淘汰
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肾脏病变，发生急性或慢性肾功能衰竭
内分泌危象，肾上腺、胰腺、甲状腺等
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（5）各种理化生物因素意外
各种严重创伤，尤其头颈胸腹脊柱受伤 非创伤性物理意外，如触电、溺水、异
物卡喉、高温中暑、低温冷冻等
非创伤性化学意外，如各种急性中毒 非创伤性生物意外，如各种严重感染 医源性因素，如过敏反应、药物过量、
手术和麻醉意外等
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总结最常见的前三位原因是：
（1）缺血，包括全身缺血与心肌缺血 （2）缺氧，区别真性和假性低氧血症 （3）电解质紊乱，如低血钾或高血钾 所以，在开始CPR时，必须毫无例 外地常规抽取病人静脉及动脉血，尽快 送检验科做血常规、血生化、酶谱和血 气分析，首先确定或除外这三大因素； 如果这些因素存在，则立即纠正之！
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“B”——人工正压通气
◆ 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 ◆ 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机
◆ 有氧供时，每次吹气量400~600ml， 即潮气量10 ml/kg
◆ 人工呼吸的频率为 8~10 次/分（患 者有心跳时频率加快为10~12次/分）
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“C”——
持续人工循环
◆整个心肺复苏过程中，应持续做胸 外按压(仅电击除颤时例外)，频率至少 为100次/分，中断时间不得超过5秒钟 ◆如有条件，可立即实施开胸心脏按 压或人工心肺机建立体外循环 ◆气管插管成功后，胸外按压与人工 通气不再按30:2的比例交替，各吹其调 ◆直至病人恢复正常的窦性心律
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全身亚低温疗法的目标，是将病人体温
降低到 32~34℃、并且维持12~24小时 衡量病人体温只能用深部温度即食道或 者直肠温度、而不是浅表体温，应使用 体温探头持续地进行床旁体温监测 降低病人体温的方法，仅仅采用头部冰 帽局部降温是远远不够的，必须全身物 理降温，如使用专门降温毯、低温盐水 静脉点滴、冰盐水高位灌肠等，甚至加 用冬眠合剂药物进行人工冬眠疗法
3）不主张心内注射，这种给药途径早已 被淘汰。正确的给药途径应首选大静脉 （离心脏越近越好），并可考虑“弹丸 式”给药，以加速药物尽快回流到心脏 发挥效应；其次可选择气管内给药，在 气管插管成功后，通过气管导管注入， 但用量要翻1倍，加10ml 生理盐水稀释 即可；还可考虑骨髓腔内穿刺给药。心 肺复苏时不可以皮下或肌肉注射（惟独 使用肾上腺素抢救过敏性休克例外）
呼救并到达 徒手CPR 电击除颤 高级生命支持 复苏后监护治
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疗
这五个环节环环相扣构成“生存之链条”
早呼救
早CPR
早除颤
早ACLS
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如果基础生命Leabharlann 持抢救失败，失败的标志就是给了一次 (仅需1次)电 击除颤以后，心电图仍然没有恢复 窦性心律，则必须立即进入第二个 ABCD，由医护专业人员组成的抢 救团队实施高级生命支持ACLS！
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4）尽快建立静脉通路，并且及早注射 复苏药物。开始心肺复苏时，只要现 场有护士赶到，即可马上下达第一个 口头医嘱：“打开除颤仪，建立静脉 通路！”。一旦静脉通路已开通，或 者气管插管成功，就应立即给予复苏 药物，而不管ABCD进行到哪一步。 所以，尽管“D”（电击除颤和复苏 药物）是排在第四步的，但并不意味 着要最后去做，应该越早越好！
高级生命支持ACLS
——心肺复苏的技术后盾
（依据CPR’2010国际新指南）
深圳市急救中心 培训科 赵 伟 医生 二○一○年十二月
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一、实施心肺复苏应
遵循的两个基本准则
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人文医学之伦理准则
由于心肺复苏的对象是人，所以复
苏医学不能仅仅局限于纯粹的医疗 技术，更是一门人文与伦理科学。 在实施CPR的过程中，必须充分体 现对人的关怀和尊重，以及对生命 高度的珍惜与敬畏。人的生命是最 宝贵的、至高无上的，生命只有一 次，人死不能复生！
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加强心肺复苏成功后的综合治疗
为2010指南的新增部分，目的是提高在 恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的出 院存活率，应当通过统一方式实施综合性、 结构化、完整、多学科的“心脏骤停后治疗” 体系，主要包括：
送入ICU预测和防治多器官功能障碍； 进一步优化心肺功能和重要器官灌注； 亚低温治疗促进中枢神经功能恢复； 识别并治疗急性冠脉综合症（如经皮冠
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正常心电图QRS综合波的图解
QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化， 正常宽度为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec
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将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出， 室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相 似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而 室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现： 室 性 早 搏
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（3）心脏本身的严重病变
各种器质性心脏病发展到晚期 冠状动脉或肺动脉血栓梗塞 急性心包填塞（出血或者炎症）
心脏或主动脉穿通伤出血
心脏或主动脉自发性破裂
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（4）心外脏器的严重病变
颅脑病变，如外伤、卒中、炎症、肿瘤
肺部病变，发生急性或者慢性呼吸衰竭
肝脏病变，发生急性或慢性肝功能衰竭
室 性 逸 搏
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连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速
逸搏连续三个以上者称逸搏心律
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复苏药物的适应症
◆肾上腺素：无论心电图呈一条直线、室性
逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室 颤，只要有除颤仪，该药可变细小室颤为 粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率。 故能双向选择，属首选用药（尤其青霉素 过敏），只要确定CA都应第一优先选用 新指南仍推荐血管加压素作为CPR用 药，认为对难治性室颤的疗效可能比肾上 腺素好，血管加压素40u＋肾上腺素1mg
“心肺脑复苏(CPCR)”的概念，强调 脑复苏（CR）的重要性； 心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心 搏骤停的最初8分钟内进行，方可避免 脑死亡，“时间就是大脑”！ CPR只是手段，及时、正确地实施心肺 复苏，通过它才能达至CR的成功；只 有脑复苏成功了，才是心肺复苏成功的 唯一标志和最终目的