作者单位:100021北京,中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院头颈外科(李正江、唐平章、徐震纲),胸外科(张德超);山东省曹县人民医院外科(苗绪学)通讯作者:李正江,E-m ail:li n i u lij uan1965@sina.co m 临床应用甲状腺癌纵隔淋巴结转移的外科处理李正江 苗绪学 唐平章 徐震刚 张德超【摘要】 目的 评价甲状腺癌上纵隔淋巴清扫的意义。
方法 回顾性分析1984年至1998年期间,我科收治的79例甲状腺癌上纵隔淋巴清扫患者的临床资料。
58例(73.4%)为乳头状甲状腺癌, 14例(17.7%)为甲状腺髓样癌,7例(8.9%)为滤泡状甲状腺癌。
随诊终止日期为2003年12月。
结果 经颈上纵隔淋巴清扫62例,胸骨部分劈开上纵隔淋巴清扫10例,全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫7例。
79例中,3例患者仅行上纵隔清扫,未做颈清扫;76例患者中完成93个颈清扫,47例发生气管旁淋巴结转移。
总的5年和10年累积生存率分别为64.6%和63.1%。
10例发生上纵隔淋巴结复发, 9例死于上纵隔病变,11例发生术后并发症。
结论 在甲状腺癌上纵隔淋巴结转移的患者中,乳头状甲状腺癌最常见。
上纵隔淋巴清扫安全有效,可以改善患者的生活质量,延长患者的生存时间。
【主题词】 甲状腺癌; 纵隔淋巴结转移; 纵隔淋巴清扫Surgicalm anage m en t of upp er m ed i asti nal ly mph n odes m etastases fro m thyroi d carc i no m a L I Z heng-jiang*,M I A O Xu-xue,TA NG P ing-zhang,XU Z hen-gang,ZHA NG De-chao.*D epart m en t of Head and N eck Surgica l Oncol ogy,Cancer Institute(Hospit a l),Ch i nes e Acade my of Med ical S ciences,Pek i ng Un i on M edica lColl ege,B eiji ng100021,Ch i naCorres ponding author:L I Zheng-ji ang,E-mail:liniulij uan1965@sina.co m【Ab stract】 O b jective T o eva l uate t he si gnificance o f upper m ediastina l l ymph nodes dissec tion f o r thy ro i d carcinoma pati ents.M ethod s The c li n ica l da t a o f79t hy ro id ca rcinom a pa tien ts who under w en t t he upper m ediasti na l ly m ph node dissec tion(bet ween January1984and D ece mbe r1998)we re re trospec tive l y analysed.The re w ere45m a l e and34f em ale w ith a median age of47yea rs(range10t o74yea rs).Fo llo w-up w as ended on December31,2003.Re s u lts H istopa t ho logica ll y,t here we re58(73.4%)pap ill a ry ca rc i no m a,14(17.7%)m edull a ry carcinom a,and7(8.9%)fo llicu l a r carcinom as.F our o f them had poorly-differentiated carc i no m a.U ppe r m ediastina l l ymph node dissec tion w as carried out in62pa tients through trans-cervica l approch,i n10t h rough an i nverted T-s haped incisi on,and i n7through a m i d line st e rno to m y.Seven t y-six pati ents had93neck l ymph node d issec tion procedu res,and47pati en ts deve l oped paratrachea l l ym ph node m etastasis.The ove ra ll5-and10-year cu m ula tive surv i va l rate w as64.6%and 63.1%,re s pec tively.M ediastinal ly m ph node recurrence developed only in10pa tien ts aft e r i nitia l uppe r m ed iasti na l l ymph node dissecti on.N i ne pati ents died o f uppe r mediastinal ly m ph node me tastasis. Po stope ra tive comp lica tions w ere obseaved in11patients w ithou t pe ri operative dea t h.Con cl u si on Uppe r m ed iasti na l l ymph node m etastasis is m o st frequen tl y found in papillary t hy roid ca rcinom a.Surg ical dissec tion o f upper m ediastina lm e t a sta tic l ymph node s t h rough eit her ce rvica l i ncision o r m ediastino to m y is safe and e ffecti ve w it h lo w rate of pe ri operati ve co m plica tions.I tm ay i m prove t he life qua lit y and surv i v al of thy ro i d carcinom a pa tien ts.【Sub jec t w ord s】 T hy ro i d ca rc i no m a; U pper m ed i a sti na l l ymph node s m etastases; Uppe r m ed iasti na l ly m ph node d issec tion 分化型甲状腺癌预后相对较好,10年生存率大约在60%～95%,但极易发生区域淋巴结转移。
乳头状甲状腺癌区域淋巴结转移的发生率约为60%～90%[1]。
因此,这些患者时常发生纵隔淋巴结转移,尤其是晚期患者。
分化型甲状腺癌纵隔淋巴结转移的处理同原发病变,主要为外科手术。
关于上纵隔淋巴结清扫对分化型甲状腺癌纵隔淋巴结转移处理的必要性,已见诸一些文献报道[2-4]。
现对我院收治的79例分化型甲状腺癌纵隔淋巴结转移患者的临床资料进行回顾性分析,以进一步评价上纵隔淋巴结清扫的必要性、适应证和外科入路。
临床资料1984年1月至1998年12月,中国医学科学院肿瘤医院外科收治79例甲状腺癌纵隔淋巴结转移患者,男45例,女34例,中位年龄为47(10～74)岁。
38例患者曾在外院行原发灶和颈部手术,41例患者为初诊。
79例中,乳头状癌58例,髓样癌14例,滤泡状癌7例(其中4例为分化差的滤泡状癌)。
初诊者中的36例,系术前影像检查或术中发现;外院术中发现而到我院进一步治疗者21例;于我院术后发生纵隔淋巴结转移者5例,术后发生转移时间平均为29(19～62)个月;于外院术后发生纵隔淋巴结转移者17例,术后发生转移时间平均为45(18～240)个月。
全组上纵隔淋巴结清扫分为以下3种类型: (1)经颈部行上纵隔淋巴结清扫(颈部领式切口),部分伴甲状腺腺叶或残叶切除和颈部淋巴结清扫,该术式适用于转移淋巴结位于上纵隔上部者;(2)倒T型切口,即于中线劈开上部分胸骨,于第2或第3肋间横断胸骨,部分伴有甲状腺腺叶或残叶切除和颈部淋巴结清扫,该术式适用于部分转移淋巴结位于主动脉弓上者;(3)全胸骨中线劈开,部分伴有甲状腺腺叶或残叶切除和颈部淋巴结清扫,该术式适用于部分转移淋巴结位于主动脉弓下者。
甲状腺残叶切除用于在外院仅行部分甲状腺或肿瘤切除的患者。
本组随访终止时间为2003年12月31日,随访期间5例失访,以死亡计算,随访率为93.6%。
统计分析采用SPSS10.0统计软件包,以K aplan-m eier 分析生存率。
结果79例中,取颈部领式切口,行上纵隔淋巴清扫62例,部分胸骨劈开上纵隔淋巴清扫10例,全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫7例。
全组不同的外科方式见表1。
本组有3例仅行上纵隔清扫,未做颈清扫。
其余76例共完成93个颈清扫,其中88个颈清扫标本可获得淋巴结计数,每个颈清扫平均转移的淋巴结数为10(1～52)枚;另外5个颈清扫标本未进行淋巴结计数。
在76例行气管旁淋巴结清扫的患者中,47例发现气管旁淋巴结转移,其中8例发生双侧气管旁淋巴结转移。
除3例未进行淋巴结计数外,余44例每侧气管旁平均淋巴结转移数为3(1～10)枚。
另29例气管旁淋巴结清扫,未发现淋巴结转移。
全组79例中,59例行上纵隔淋巴结清扫进行淋巴结计数,平均为4(1～19)枚;20例上纵隔淋巴结清扫后未进行淋巴结计数。
表1 79例上纵隔淋巴清扫的外科入路 外科入路例数经颈领式切口62 加甲状腺残叶切除1 加颈清扫1 加甲状腺全切除和颈清扫31 加甲状腺腺叶切除和颈清扫17 加甲状腺残叶切除和颈清扫12部分胸骨劈开10 单纯上纵隔淋巴清扫1 加甲状腺全切除和颈清扫2 加甲状腺腺叶切除和颈清扫3 加甲状腺残叶切除和颈清扫4全胸骨劈开7 单纯上纵隔淋巴清扫2 加甲状腺全切除和颈清扫4 加甲状腺腺叶切除和颈清扫1合计79 由于局部病变较晚,17例患者术后接受外照射治疗,2例接受放射性碘治疗。