醒脑静治疗脑卒中典型病例收集表
（Data Collection Form，DCF）
医院名称:科室名称:
患者一般资料
患者姓名：住院号码：
性别 男 □ 女 □ 年龄 □□ 岁
体重 □□.□公斤身高 □.□□ 米
Q1、主诉症状
1）嘴、眼歪斜 2）半身不遂 3）头晕、头痛、晕倒
4）肢体麻木 5）言语不清 6）乏力、嗜睡 7）其它症状
Q2、是否第一次诊断
为脑卒中
1）是首次确诊
2）不是首次确诊，确诊时间年月日
Q3、确诊方式
1）影像学测定 2）症状体征观察 3）实验室指标
其他(请注明)：
Q4、脑卒中类型
1）颅内出血 2）SAH3)脑血栓形成 4）脑栓塞
5）腔梗 6) TIA 7）其它类型卒中
Q5、脑卒中部位
1）大脑半球左侧 2）大脑半球侧 3）脑干 4）小脑
治疗阶段
研究给药：
药物名称
给药日期
计划剂量
实际剂量
醒脑静注射液
□□□□年□□月□□日
伴随用药情况
药物名称
途径
剂量
开始时间
结束时间
用药原因
治疗结果
不良事件评价
不良事件名称
开始时间
结束时间
NCI-CTC分级：
1 轻度
2 中度
3 重度
4 威胁生命
严重程度：
0：否
1：是*
处理
治疗后体格检查
检查日期 □□□□年□□月□□日
5）不确定
治疗前体格检查
检查日期 □□□□年□□月□□日
一般情况 心率 □□□次/分钟呼吸 □□次/分钟
坐位血压 □□□/□□□mmHg体温 □□. □℃
体重□□□KG
治疗前评分
指 标
结 果
临床意义判定*
1 2 3 4
NIHSS评分
□ □ □ □
GCS评分
□ □ □ □
NDS评分
□ □ □ □
注：临床意义判定：(1)正常 (2)异常但无临床意义 (3)异常且有临床意义 (4)未查
治疗小结：
填表人签名：日期：□□□□年□□月□□日
一般情况 心率 □□□次/分钟呼吸 □□次/分钟
坐位血压 □□□/□□□mmHg体温 □□. □℃
体重□□□KG
治疗后评分
指 标
结 果
临床意义判定*
1 2 3 4
NIHSS评分
□ □ □ □
GCS评分
□ □ □ □
NDS评分
□ □ □ □
注：临床意义判定：(1)正常 (2)异常但无临床意义 (3)异常且有临床意义 (4)未查