• 3.提供病人所需的学习资料、医生所开 药物的书面材料，鼓励病人提出问题并 耐心给予解答。
有感染的危险
• 护理目标：患者肺部无感染发生。 • 护理措施：
1.保持病室清洁通风，严格执行无菌操作
2.每日两次口腔护理，清醒的病人促进有效排 痰，指导有效咳嗽。昏迷病人定时给予拍背， 机械吸痰。预防肺部感染。
• 护理措施：
1.急性脑出血病人在发病1～2小时内禁食。 2.如生命体征平稳、无颅内压增高及上消化道出血，可 开始流质饮食，昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维 生素、纤维素摄入；根据病人情况调整饮食中的水和电 解质的量。
3.清醒病人进食时一般以坐位或头高侧卧位为宜，进食 要慢。
知识缺乏
• 护理目标：病人能够说出所患疾病的症状，能 够说出医生所开药物的名称、用法、作用和副 作用等。 • 护理措施： 1.提供一个安静没有干扰的学习环境，创造一 个互相信任、尊重和合作的学习气氛。 2. 鼓励病人自学有关知识，帮助学习者将所学 到的知识应用到日常生活中。
谢谢各位老师的指 导
• 3.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼 痛。 • 4.减少探视人员，保证病人充足的休息时间。 • 5.遵医嘱给予止痛剂。给药半小时后观察头痛 有无缓解，无缓解时应通知医理措施： • 1.按摩和被动活动瘫痪肢体，以促进血液循环，预 防和减轻肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度。 • 2.肢体被动活动时，要按关节活动的方向和范围做 被动运动。 • 3.为提高生活处理能力，可指导病人用健肢替代患 肢的方法。
护理措施
清理呼吸道无效
• 护理目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生。
• 护理措施：
• 1.患者取平卧头偏向一侧及时清除口鼻分泌物和呕吐 物，随时给病人吸痰、翻身拍背，做好口腔护理，以 防误吸。 • 2.对昏迷较深病人，口腔放置口咽通气管或用舌钳将 舌头外拉，以防后坠造成窒息。
• 3.准备好气管切开或气管插管包，必要时配合医生进 行气管切开或气管插管，做好相应的术后护理。
皮肤完整性受损
• 护理目标：患者皮肤完好，无压疮。
• 护理措施：
1. 每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 2.保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺 激皮肤。 3.慎用热水袋，防止烫伤。 4.按摩骨隆突处皮肤，以改善血液循环，预防压疮。
营养失调，低于机体需要量
• 护理目标：能够提供充足的营养，保证机体需要量 。
• 临床表现 突然头痛、头晕、恶心、呕吐， 偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。 • 诱因 排除外伤性脑出血,其中高血压是最常 见的诱因，寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气候变 化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作也是其 主要诱因。
护理评估
• 患者张桂香，女，68岁，既往有高血压 病史20余年，未遵医嘱服用降压药，喜 欢食用腌制的咸菜类食品。 • 2010-3-25 18：00无诱因下出现头晕， 口齿不清，半右侧肢体乏力，呕吐胃内 容物一次，无大小便失禁，无抽搐，无 神志改变
脑出血个案 护理查房
概述
• 脑出血(cerebral heamorrhage)是指非外伤性脑实质内 出血,常形成大小不等的脑内血肿,有时穿破脑 实质形成继发性脑室内及(或)蛛网膜下腔积血. • 脑出血发生于大脑半球者占80%，在脑干或小 脑者约占20%。脑出血好发部位多在基底节、 内囊和丘脑附近。脑出血的致残率和病死率均 较高，脑疝形成是导致病人死亡的主要原因。
3.置留导尿管时严格无菌操作，每日两 次会阴护理，定时更换尿袋，防逆行泌 尿系感染。
4.监测体温的变化。 5.遵医嘱合理使用抗生素。
潜在并发症——脑疝
• 护理目标：出现脑疝的前驱症状时被及时发现。
• 护理措施： • 1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1~2 小时1次，或遵医嘱监测并记录。 • 2.急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外， 其他活动需严格禁止， 保持病人情绪稳定，避免情绪 激动、剧烈咳嗽、打喷嚏等，以防止颅内压和血压增 高。
舒适的改变：头痛
• 护理目标： 病人头痛减轻或消失 。
• 护理措施： • 1. 提供安静、舒适、光线柔和的环境，安慰病人，耐 心向病人解释头痛的原因，消除其紧张恐惧心理，鼓 励病人树立战胜疾病的信心。 • 2. 控制脑水肿、降低颅内压：病人须卧床，头抬高 15°-30°，吸氧，头部放置冰袋甘露醇等脱水剂可 快速有效降低颅内压。限制每天液体摄入量（一般禁 食病人以尿量加500ml液体为宜）。
•
• 3.掌握脑疝的前驱症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁 不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意 识障碍加重、一侧瞳孔散大。发现异常情况，及时通 知医师处理。 • 4.发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱 水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作 用。 • 5.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，呕吐时将头 偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负 压抽吸痰液。
• 2010-3-25 19：00入抢救室治疗，患者神志 清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆直径约1.5mm， 对光反射存在，右上肢肌力3级，右下肢肌力 3级，脑膜刺激征呈阳性。Bp220/130mmHg， HR80次/分，SPO2100%,血常规白细胞 8.2*109/L,血红蛋白139g/L,血小板 194*109/L，电解质K:3.88mmoL/L,凝血功能 凝血酶原时间13.4s，凝血酶时间28.6s，血糖 6.6 mmoL/L。头颅CT示左侧基底节区脑出血。
• 3.出血停止后24~48小时给予营养丰富易消化的 流质饮食，少量多餐。 • 4.一但发生应激性溃疡出血，患者立即平卧，头 偏向一侧，昏迷的病人吸出口腔内的血液，保 持呼吸道通常，密切观察生命体征、意识、瞳 孔的变化，开放静脉通路补充血容量，遵医嘱 使用止血、保护胃黏膜等药物。
健康指导
• 1．向病人和家属介绍有关疾病的基本知 识，高血压是本病常见诱因.服用降压药 物要按时定量,不随意增减药量,防血压骤 升骤降,加重病情. 教会病人家属测量血 压的方法，每日定时监测血压，发现血 压异常波动及时就诊。告知积极治疗原 发病对防止再次发生出血性脑血管疾病 的重要性。
• 2010-3-26 09：00复查头颅CT 结果示出血量没有增加。 • 2010-3-26 10：00转入神经内 科住院治疗。
心理、社会评估
• 病人面对突然发生的感觉障碍与肢体瘫痪的残 酷现实以及担心预后，表现为情绪沮丧、悲观 绝望，对自己生活的能力和生存的价值丧失信 心，且因失语或构音困难而不能表达情感，使 病人内心苦闷，心情急躁。严重脑出血病人神 志不清、病情危重，家属多处于紧张、恐惧的 状态。
潜在并发症——上消化道出 血
• 护理目标：患者不发生出血性休克。
• 护理措施：
• 1.去除各种应激因素 保持病室安静，空气清
新，光线柔和消除各种噪音，严格限制探视人 员，稳定病人的情绪，避免情绪激动，保证良 好的休息。
• 2.密切观察病情、生病体征胃内容物的量、色、 性质，大便的颜色，病人腹胀呃逆的情况。
• 2．避免精神紧张、情绪激动、用力排便 及过度劳累等诱发因素，指导病人自我 控制情绪、保持乐观心态。
• 3．饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食 物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜 蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒 除烟酒。
• 4.向病人及家属介绍康复功能锻炼的具体操 作方法，鼓励病人增强自我照顾的意识，通 过康复锻炼，尽可能恢复生活自理能力，同 时告知病人只要坚持功能锻炼，许多症状和 体征可以在1～3年内得到改善。 • 5.向病人及家属介绍脑出血的先兆症状，教 会家属再次发生脑出血时现场急救处理措施。 • 6.出院后定期门诊随访。
护理诊断
• 清理呼吸道无效： 与肺功能下降、无法 咳嗽有关 • 舒适的改变：头痛； 与出血性脑血管病 致颅内压增高有关 • 活动无耐力： 与脑出血使锥体束受损导 致肢体活动乏力有关 • 皮肤完整性受损： 与营养不良及机体 抵抗力下降等因素有关
• 营养失调，低于机体需要量： 与禁食和 呕吐有关 • 知识缺乏（饮食、疾病、用药等）： 与信息来源受限有关 • 有感染的危险： 与绝对卧床有关 • 潜在并发症——脑疝；上消化道出血