肝素辅因子Ⅱ活性测定(HC-Ⅱ)：
HC-Ⅱ由肝脏合成，它与凝血酶以1:1 的 比例形成复合物、从而灭活凝血酶。 HC-Ⅱ的这一作用在肝素参与下可加快 1000倍。它对因子Ⅹ的抑制作用缓慢， 且不被肝素所加快。先天性HC-Ⅱ缺陷 少见，约占1％，获得性HC-Ⅱ缺陷见于 DIC和重型肝炎，且与AT-Ⅲ有平行关系。
㈠病 史
详细完整的病史是诊断出血性疾病的重要依据。 自幼出血，应考虑遗传性出血性疾病。需详细 询问家族史，必要时作家系调查，获得性出血 性疾病应进一步了解其原发病情况。
㈡出血特点
血 友 病 关 节 病
皮 肤 黏 膜 出 血
各类出血性疾病的临床鉴别
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12－24
Ⅹ Stuart-Prower 肝
48-72
Ⅺ血浆凝血活酶
肝
48－84
Ⅻ接触因子
肝
48－52
ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子 肝\巨核细胞 72－120
激肽释放酶原(PK) 肝
35
高分子量激肽原(HMWK) 肝
144
凝血过程：一系列蛋白质水解的过程，大 体上可以分为三个阶段 A、凝血活酶生成期X→Xa B、凝血酶生成期 Ⅱ→Ⅱa C、纤维蛋白形成期Ⅰ→Ⅰa
蛋白C(PC)系统测定：
PC系统包括蛋白C、蛋白S(PS)。PC在 肝脏合成需依赖维生素K。
5.纤溶异常: 3P FDP D二聚体
（四）诊断进行的程序 1. 是否出血性疾病 2. 大致区分是血管、血小板、出凝血障碍
或其他疾病。 3. 进一步检查。
出血性疾病的实验项目选择
凝血障碍的实验项目选择
新的凝血反应模式
组织损伤
内皮损伤
TF+ VIIa
VII
IX
IXa
VIIIa
Xa
X
Xa
Va
Ca2+
II
PL
凝血酶 IIa
纤维蛋白原
溶解性纤维蛋白 XIIIa 纤维蛋白（凝块）
Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313.
凝血学说现代概念
性别
女性较多
男性较多
家族史
少见
多见
疾病过程
短暂，反复发作
常为终身性
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㈢实验室检查
通过病史、体检可大致了解出血性疾病 可能属那一类，然后按下列步骤进行实 验室检查。
1.血管及其支撑组织异常所致出血性疾病 一般项目 毛细血管脆性试验 出血时间 阿斯匹林耐量试验
2.血小板机制
⑴ 血小板通过vWF的桥梁作 用黏附于受损内皮下的胶 原纤维。
(2)血小板之间通过纤维蛋白 原互相连，称之为血小板 聚集(aggregation)。
(3)聚集的血小板变形、活化, 发生释放反应。导致血小 板的非可逆性聚集，形成 血小板血栓。完成一期止 血。
随后由组织产生的微量 凝血活酶激活凝血系统， 形成纤维蛋白，并将红 细胞和白细胞包绕其中， 形成牢固的止血血栓 （红色血栓），血小板 释放的血栓收缩蛋白， 使血块退缩，加强止血 作用。
外源性系统(组织损伤)
XII
XIIa
TF
XI
XIa
IX
IXa
VIIIa
VIIa
VII
Ca2&
Xa
X
Va
Ca2+
II
PL
凝血酶 IIa
纤维蛋白原
溶解性纤维蛋白 XIIIa 纤维蛋白（凝块）
Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313.
外源性途径：血管内皮受损伤时，t-PA或u-PA 释放入血流， 裂解纤溶酶原成为纤溶酶。
2.纤溶酶降解纤维蛋白成小分子，称为纤维蛋白 （原）降解产物fdp（FDP），D-二聚体明显 升高提示体内过量纤维蛋白生成以及降解，即 继发性纤溶亢进。
四、出血性疾病的分类
㈠血管壁异常
⑴先天性：先天性结缔组织病、遗传性毛 细血管扩张症
⑵凝血酶生成（第二期）：即凝血的共同途径。 经内、外两种途径形成的FⅩa在Ca2+存在下与 FⅤ、PF3形成复合物（凝血活酶），凝血酶原 被激活为凝血酶。
⑶纤维蛋白形成（第三期）：在凝血酶作用下， 纤维蛋白原裂解形成为纤维蛋白单体，聚合而 成为纤维蛋白。
传统瀑布式凝血反应模式
内源性系统(内皮损伤)
血小板形态及生成
外周血血小板观察： 骨髓涂片及病理： 血小板平均体积测定： 血小板生存时间测定：
常用的血小板功能试验 粘附功能 聚集功能（吸光度法）
血小板释放功能 ATP释放试验： 血小板5-HT含量测定： 血小板凝血酶敏感蛋白（TSP）测定：
血浆β－血小板球蛋白（β－TG ）和血小 板第４因子（PF4）测定血浆β－TG 和 PF4增高表示血小板被激活及其释放反应 亢进。
凝血过程分两个阶段 1.启动阶段，通过组织因子
途径（外源）实现，由此 生成少量凝血酶。 2.放大阶段，少量凝血酶发 生正反馈，通过“截短” 的内在途径生成足量凝血 酶，以完成正常的凝血过 程。
二、抗凝机制
①抗凝血酶（AT）占血浆生理抗凝活性的 75%，主要功能是与Ⅹa结合为复合物， 抑制Ⅹa的凝血作用；抗凝活性与肝素有 关。
血栓
3. 凝血因素 凝血因子:共14个因子参与凝血过程
因子 VI 事实上是活化的第五因子
凝血因子
生成部位 半衰期(h)
Ⅰ 纤维蛋白
肝
90
Ⅱ 凝血酶原
肝
60
Ⅲ 组织因子
脑．肺等组织
Ⅳ 钙离子
Ⅴ 易变因子
肝
12－15
Ⅶ 稳定因子
肝
6－8
Ⅷ 抗血友病球蛋白 肝\脾\巨核细胞 8－12
Ⅸ血浆凝血活酶
肝
⑵ 内皮细胞释放vWF，导致血小板聚集。
⑶ 受损的基底胶原暴露，激活Ⅻ，启动内源性 凝血途径。
⑷ 内皮细胞表达释放组织因子TF，启动外源性 凝血。
⑸ 表达并释放凝血酶调节蛋白（TM），启动蛋 白C系统，防止局部血栓形成。
血管内皮损伤
正常内皮细胞（电镜扫描）
血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示）
⑵获得性：败血症、过敏性紫癜、糖尿病、 动脉硬化
遗传性出血性毛细血管扩张征（HHT）
是一组常染色体显性遗传的血管及管壁结构异 常，可以涉及多个器官系统。
㈡血小板异常 ⑴血小板数量异常：血小板减少、血小板增多 ⑵血小板质量异常 遗传性（血小板无力症，巨大血小板综合征） 获得性（抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球
②蛋白C系统：PC、PS、血栓调节蛋白 （TM），属VitK依赖蛋白质。灭活Ⅴ因 子和Ⅷ因子，阻碍Ⅹa与血小板结合。促 纤维蛋白溶解。
③组织因子途径抑制物TFPI ：直接抑制 Ⅹa。
④体内的单核－巨噬细胞系统可以通过其 吞噬作用，将某些凝血物质清除掉，起 到抗凝作用。例如凝血酶原激活物，纤 维蛋白（原）降解产物，Ⅸa，Ⅹa，Ⅶa 等皆可被吞噬清除。
临 床 表 现 血小板及血管类疾病 凝血障碍或抗凝异常类疾病
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皮肤瘀点
常见
少见
皮肤瘀斑
常见、小、分散
常见、大、片状、往往单个出现
关节出血
无（过敏性紫癜可有）
多见（血友病）
肌肉出血
少见
常见
手术后出血 可见，立即压迫常可止血 常在手术后数小时出血
六、出血性疾病的治疗
1. 病因治疗 2.对症治疗：补充血小板和凝血因子，止
血药，局部处理。 3. 其他
思考题
1.正常出凝血机制包括哪几个方面? 2.出血性疾病的分类 3.不同类型出血性疾病的临床出血特点 4. APTT和PT检查的意义
谢谢！
蛋白血症）
㈢凝血异常 先天性：血友病 获得性：肝病性凝血障碍、VitK缺乏 ㈣抗凝及纤维蛋白溶解异常 肝素过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、溶栓药物过量。
㈤复合性止血机制异常 先天性：血管性血友病 获得性：DIC
五、出血性疾病的诊断
出血性疾病必需有临床和实验室检查资料的密 切结合才能得出正确的诊断，实验室诊断尤为 重要。
PL
Xa
Xa
X
Va
Ca2+
II
PL
凝血酶 IIa
纤维蛋白原
溶解性纤维蛋白 XIIIa 纤维蛋白（凝块）
Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313.
4、抗凝异常
抗凝血酶Ⅲ测定（AT-Ⅲ）
AT-Ⅲ或称为肝素辅因子Ⅰ，是由肝脏合 成。AT-Ⅲ增高见于血友病、口服抗凝剂 等，可导致出血。AT-Ⅲ降低见于、先天 性AT-Ⅲ缺乏、肝病、DIC的血栓性疾病 等，可导致血栓形成。
⑤其他：肝素为一种蛋白多糖，分子量
3000~30000d，与ATⅢ结合使之变构，活性增 强，灭活凝血酶，以及Ⅹa，Ⅸa，Ⅺa以及缓激 肽释放酶。
8以上单糖能加速ATⅢ对Ⅹa作用，对凝血酶无作 用，功能区域为Ⅰ。
16以上单糖或寡糖能同时加速ATⅢ与凝血酶作用 以及对Ⅹa的作用。为区域为Ⅱ、Ⅲ。
区域Ⅰ、Ⅱ同时作用能促进ATⅢ与Ⅸa、Ⅺa、 Ⅱa的作用。
血管壁结构 甲毛细血管镜检查 内镜检查 病理学检查
血管内皮功能 VWF测定 多聚体分析 交叉免疫电泳 VWF瑞斯托霉素辅因子（VWF：RcoF） 抗原测定：vWF功能。
2.血小板量与质异常所致出血性疾病 血小板数量有关的项目 一般项目 毛细血管脆性试验 出血时间 血块收缩试验