蕲春县医保局意外伤害住院申报表
工作单位：医疗保险号：NO：
姓名性别身份证号
入院时间科室住院号
家庭住址电话
意外伤害发生的时间、原因、场所、经过及入院情况：
诊断：
医师签字：年月日科室主任签名：年月日
住院审批医院医保办审核意见：
盖章
经办人：年月日
医保局审核意见：
盖章
经办人：年月日
住院稽查医保稽核意见：
盖章
稽核人：年月日
分管负责人意见：
签名：年月日
查
房
记
录
时间查房人住院情况时间查房人住院情况
1、意外伤害住院须在24小时内向稽查股报案（7211434），两天内报医疗管理股审批住院（7211432），否则不予报销。

2、无查房记录不予报销。

3、此表一式两份，医保局、医院各执一份。