卫生许可证注销申请表
申请单位名称：**市三埠张三理发店
申报单位地址：**市三埠新昌路2号首层101号铺位
法人代表/负责人：XXX
联系电话：********
许可项目：理发店
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
卫生许可证号*：0783C0020
发证日期*：2011年6月6日
注销原因：
另有发展
申请单位保证书
Hale Waihona Puke 本单位所填报内容真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位盖章：法定代表人（负责人）签字：张三
2013年6月20日
主管部门意见：
□同意注销
□不同意注销
年月日
注销日期：年月日经办人：
申请表需保持整洁，用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。