4.其它需提交的申请材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
《授权委托书》。
本企业承诺：
、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
、若有违反，承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期：年月日
表:注销企业基本情况
企业名称
药品经营许可证编号
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制
表：
提交材料目录
（只填写提交的材料目录）
《药品经营许可证》（零售）注销申请表；
《药品经营许可证》正、副本（原件及复印件各份）；
《药品经营质量管理规范认证证书》（原件及复印件各份）；
《惠州日报》上登载的遗失声明（原件份）；
《营业执照》（复印件份，核原件）；
申请人身份证（复印件份，核原件）；
认证证书编号
注册地址
仓库地址
法定代表人
身份证号码
企业负责人
身份证号码
质量负责人
身份证号码
经营范围
是否收回药品经营许可证正、副本
正本□副本□
发证日期
有效期
注销原因
申请注销
单位意见
年月日
（加盖公章）
《药品经营许可证》(零售)注销申请表
申请事项注址
所属行政区
经办人姓名
经办人固定电话
经办人移动电话
经办人联系地址
邮政编码
填 表 须 知
1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。
2.申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。
3.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件份）以及经办人个人身份证（复印件份）。