冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
欧洲分叉病变俱乐部将分叉病变定义为: 病变邻近或累及较大分支口部, 该分支血管对于患者有明显功能价值(与症状有关、存在大量存活心肌、提供侧支循环以及对左心功能意义重大等),在介入治疗过程中不可丢失[3]。
治疗分叉病变最具有挑战性的是,在处理主支血管病变时,由于“铲雪”效应引起斑块移行、支架嵴移位等原因易导致邻近分支血管受累。
2.分叉病变的常见分型2.1 Duke分型：A型：病变只累及主支近侧。
B型：病变只累及分叉后的主支。
C型：病变累及主支近侧和远侧，分支未受累及。
D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”型。
E型：病变只累及分支。
F型：病变累及主支近侧和分支开口处。
2.2 Safian分型主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位而进行分型。
Ⅰ型：分叉近端和远端主支狭窄。
A：累及边支（真性分叉病变），B：边支正常。
Ⅱ型：分叉近端主支狭窄。
A：累及边支（真性分叉病变），B：边支正常。
Ⅲ型：分叉远端主支狭窄。
A：累及边支（真性分叉病变），B：边支正常。
Ⅳ型：主支正常，边支开口狭窄。
2.3 Lefevre[4]分型１型：病变累及主支近侧和远侧及分支开口。
２型：病变累及分叉部位的主支，但未累及分支开口。
３型：病变位于主支的分叉近侧。
４型：病变累及分叉的各分支开口，而不累及主支分叉的近侧。
４a型：病变累及主支的分叉远侧。
４b型：病变累及分支开口处。
2.4 Medina分型依据主支近、远侧及分支顺序，有病变记录为“１”，“无”病变记录为“０”。
狭窄程度≥50％病变显示为“１，０，１”，则表示主支近侧和分支有病变、主支远侧无病变。
Medina分型简单易记，但与Duke 分型、Lefevre分型、Safian分型类似，只考虑了病变位置和是否累及分支，而对其他分叉病变的信息未给予记录。
目前，国际上多数介入专家推荐此分型，因其简单明了，又可作为治疗参考，被多数人采用[5]。
2.5 Movahed[6]分型这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法，考虑了斑块的位置、分布、血管直径、血管分叉角度、病变特征等因素，相对全面。
该分型由前缀、后缀1-4，共5部分组成，前缀B代表分叉病变，后缀1~2描述斑块的分布和血管直径；后缀2描述斑块是否累及分支血管；后缀3描述血管分叉角度；后缀4描述病变的钙化情况或左主干分叉病变。
所有真正的分叉病变被简单地归纳为一个容易记忆的B2类别（B =分叉，2 =同时涉及主支和边支开口）。
V代表角度＜70°，T代表＞70°。
以 B、C（N、S、L）、１M（１S、２）、V（T）、CA（LM，TR，TO，LL20）表示。
但任何分型都不能全面和真实的反映临床实际情况，手术时具体问题应具体分析2.6 陈氏分型阜外医院陈纪林教授按照分支开口是否有严重狭窄将分叉病变分为3种类型，分支开口有严重狭窄(≥50％)即为I型，反之为Ⅱ型，单纯分支开口严重狭窄为Ⅲ型。
在I和Ⅱ型中根据主支斑块负荷与分支开口的关系分为5个亚型，即中心型(a)，指主支斑块骑跨在分支开口的类型，主支斑块负荷若主要集中在分支开口的上方、下方、左侧(对侧)和右侧(同侧)分别为b、c、d、e亚型[7-8]。
主支病变和分支开口的关系及规律性同Ⅰ型。
如分支开口有严重狭窄，而主支无狭窄或仅轻微病变，则为Ⅲ型。
新的分型法简化了分叉病变的分型，该分型法的优点是规律性强，容易记忆，同时对分叉病变的治疗有明确的指导作用，目前该分型已被部分国内外专家所引用并应用于临床[9]。
2.7 DINO分型该分型既提供了分支与主支的角度,又提供了病变分布范围和位置[10]。
DINO分型中冠状动脉分叉的定义由3部分构成:主支近端(proximal main branch,PMB)、主支远端(distal main branch,DMB)及分支(side branch,SB)。
这3个分支构成了3个叉:A.主支近端和主支远端构成了主支叉;B.主支近端和分支构成了近端叉;C.主支远端和分支构成了远端叉。
该分型根据分叉角度将分叉分为3 种:Y 型成角、T 型成角和反向成角[11]。
Y型成角分叉角度＜70°；T型成角分叉角度70°-90°；反向成角分叉角度＞90°[12]。
根据DINO分型描述分支病变时首先应用名词(三开口,双开口,单开口)或助记符(P代表主支近端,D代表主支远端,S代表分支)描述位置,继而分支成角(Y代表Y型,T代表T型,R代表反向成型)。
例如,一个三开口-T(PDS-T)病变,代表一个累及分叉三开口、分叉T型成角的分叉病变。
3.支架植入术策略及术式选择处理分叉病变的理想结果应该是保证主支满意开通，同时使侧支的残余狭窄＜50％，达到TIMI血流3级，冠脉分叉病变具体策略有二：(1)单支架技术策略，有分支闭塞风险；(2)双支架技术策略，无分支闭塞风险，但是技术难度较大，事先确定策略最重要。
需要对分叉部位的病变特点进行仔细的研究，弄清是否真分叉病变和分支的大小，开口狭窄程度，与主支的角度，并判断急性闭塞的风险。
对于真分叉病变，分支血管内径＞2.5mm，开口狭窄程度重(≥90％)，与主支远端角度小的，一般应选择双支架技术。
国际上目前比较公认分叉病变理想的处理原则是，保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下，分支血管的残余狭窄＜ 50％，血流TIMI3级或冠状动脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve,FFR）≥ 0.75，即分叉病变的支架置入，尽可能的在主支置入一个支架，除非当分支的解剖比主干解剖更重要，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架。
单支架技术处理分叉病变，是目前主流。
需要指出的是，临床中确实有部分分叉病变，因分支血管的管径较粗（≥2.5mm）、供血范围较大，单支架置入后可能会造成分支开口严重狭窄和（或）闭塞，这时应考虑采用双支架治疗策略。
此外，高压后扩张、球囊对吻技术及血管内超声应用也使得双支架植入术效果更理想。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略选择时，应当兼顾主支血管的角度、病变的位置和程度以及分支血管的直径及供血范围等。
分叉病变治疗策略应遵循个体化原则，审慎选择。
3.1 单支架技术临床研究表明,分叉病变的处理应倾向于简单策略,在主支内植入支架,分支如果血流好则尽量避免植入支架[13-14]。
只在主支（Main Vessel, MV）植入支架，是临床上最简单和最常用的技术。
一般适合于分支急性闭塞风险很小者。
其操作要点：(1)分别送人主支和分支双导丝；(2)必要时分别预扩主支和分支狭窄病变；(3)分支导丝保留，植入主支支架；(4)必要时(分支残余狭窄严重时)将主支导丝经支架网眼送人分支，分支导丝“交换”送入主支远端；(5)送入大小与血管和支架匹配的球囊分别扩张分支和主支，并最后完成较低压(8～10atm)对吻扩张；(6)造影下主支支架充分扩张，两端无夹层，分支血管扩张满意也无严重夹层，血流正常者即结束；(7)若造影下分支病变未获满意扩张，残余狭窄严重(≥90％)或严重狭窄影响血流而濒临闭塞时，应考虑即时分支（Side Branch，SB）支架植入(即时双支架技术)[15]。
3.2 双支架技术对于真性分叉病变且分叉血管直径较粗的,特别是当分支开口严重狭窄且开口直径大于2.5 mm,供血范围广泛时,直接采用双药物洗脱支架植入是大部分专家的首选治疗方式[16]。
双支架植入的主要问题是技术复杂且急性、亚急性和晚期支架内血栓的风险增大[17],因此对术者的技术和经验要求很高。
分叉双支架术式传统上分为4类:A.先在分支植入支架,然后在主支植入支架，包括“T”、挤压(crush)和分步挤压(step crush)支架技术等;B.先在主支植入支架,然后通过主支支架网眼向分支植入支架，包括即时T(provisional T)、反向挤压(inverse crush)、和内挤压或即时挤压(internal or provisional crush)支架技术等；;C.先在主支植入支架,然后通过网眼向分支植入支架,但第2 个支架在主支近端与第1 个支架重叠包括(culotte or trousers)支架技术;D.在主支和分支同时植入支架，指“V”支架技术。
目前常用的术式包括Ｖ支架术（经典的、改良的）、对吻支架术、Crush支架术（包括标准Crush，mini-Crush，Reverse-Crush，Inverted Crush，Step Crush），Ｔ支架术（包括经典和改良Ｔ支架术、TAP术式等）、Cullote术式（包括经典的、改良的）等[18]。