前降支的主要分支
1、前降支（ descending artery，LAD）
供应部分左心室、右心室前壁及室间隔前2/3的 血液，对角支、右心室前支、左圆锥支、前间 隔支
2、回旋支(left circumflex artery，LCX)
供应左心房壁、左心室外侧壁、部分左心室前 后壁，钝缘支、左心室前支、左心室后支、左 心房支、房间隔前支
• WHO将冠心病主要分为隐匿型、心绞痛型、 心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心脏 病）、猝死型。最常见为心绞痛型，最严 重的事心肌梗死型和猝死型两型。
二、影像检查方法的选择
• X线检查：冠心病在不合并其它异常时，胸片上 无异常表现，在陈旧性心肌梗死或室壁瘤形成的 患者可表现为左心室增大，当出现左心功能不全 时，可表现为肺淤血、肺水肿。 • 超声检查：优点是可测量心肌厚度、心腔大学、 瓣膜运动情况，同时检测室壁运动及心功能。基 本上不能发现冠状动脉狭窄部位并狭窄程度。
冠状动脉走行异常—心肌桥
表浅型
纵深型
Konen E, et al. JACC,2007,49:587
冠状动脉走行异常—心肌桥
• 临床症状
表浅型较少引起症状 纵深型因为可限制舒张期血流而可引起心肌缺
血的临床症状，严重者可导致猝死
表浅型壁冠状动脉表面可覆有薄层结缔组织、
神经和脂肪，从而将冠状动脉固定于心肌表面，
冠脉搭桥术
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，简称CAGB）或冠 状动脉搭桥术指通过外科手段，将自体血 管如乳内动脉、大隐静脉等建立主动脉和 冠状动脉之间的血流旁路，使冠状动脉梗 阻远端重新获得血供。 定期随访桥血管的开通与否具有十分重 要的意义。
冠状动脉走行异常—心肌桥
• 位置
最常见于LAD中段 偶见LCX、后降支、RCA及其他冠状动脉
• 心肌桥可单个、也可多个出现
多个出现者可位于同一血管或不同冠状动脉或 其分支
冠状动脉走行异常—心肌桥
• 类型
表浅型 常见，常位于室间沟内，常在心尖之前以 垂直或锐利的角度穿过肌束 纵深型 少见，常偏向右心室，位于室间隔深部， 以横向、斜行或螺旋形穿过右心室尖部的 纵行肌束，并插入室间隔
冠状动脉走行异常—心肌桥
直接征象：心肌覆盖冠状动脉
左冠脉前降支中段心肌桥
A
B
C
冠状动脉前降支走行于心肌内
心肌桥
左冠前降支中段走行于心肌内
左冠状动脉前降支一段冠状动脉走形于心肌下。
半心肌桥
冠状动脉前降支部分走行于浅表心肌表面，半心肌桥
systole diastole
挤奶效应 （milking effect）： MCA在收缩期管腔受到挤压变窄甚至闭塞， 而舒张期管径恢复正常。
诊断所需的影像数据
• • • • • 常规层厚（通常在2-3mm）的轴位平扫图像（心脏视野） 常规层厚（通常在2-3mm）的轴位增强图像（心脏视野） 薄层的轴位增强图像（CTA重建的原始图，心脏视野） 冠脉及全心脏的VR图像 曲面MPR图像（“地图上的新丝路”，以三大支或其他较大 分支为重建对象）
• 冠状动脉造影：目前仍为冠心病诊断的金标准。 病变段表现为狭窄或闭塞，管腔不规则或有瘤样 扩张。侧支循环形成发生于较大分支的严重狭窄 或阻塞。狭窄近端血流缓慢，狭窄远端显影和廓 清时间延迟；闭塞近端管腔增粗及血流改道，闭 塞远端出现空白区和（或）逆行充盈的侧支循环 影
• 冠状动脉CTA检查：可作为不典型心绞痛及 中高危冠心病的筛查，及冠心病治疗后随 访的有效手段，对冠心病印象预测值达 95%。但对钙化严重或支架植入术后管腔 的评估仍有局限。
冠状动脉疾病的影像学诊断
铜仁市人民医院放射科 杨昌义 2018-07-12
一、临床相关基础概述
• 冠状动脉性心肌病（CHD），是指因冠状 动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障 碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心 脏病。 • 病因： • 冠状动脉粥样硬化，硬化斑块渐渐增多造 成冠状动脉管腔狭窄，使血流受阻，进而 导致心脏缺血、缺氧，产生心绞痛症状。
左冠前降支、对角支近侧段软硬斑块形成， 伴局限性管腔狭窄。
心肌缺血和心肌梗死的CT征象
心肌缺血视其严重程度不同，可能为阴性表现，或 者在增强扫描的CT图像上缺血区的心肌密度略有减 低，可仅为心内膜下，也可为部分心肌或者透壁性 心肌梗死，部分患者左室腔内还可见血栓形成
左图示左主干及前降支钙化斑块，无有意义的狭窄 中图示右冠状动脉远段节段性非钙化为主斑块，管腔闭塞
左冠状动脉
1
2 6 5 5 3 4
1、LM；2、LAD近段；3、LCX； 4、中间支；5、对角支；6、LAD中段；
正常冠状动脉解剖
• 根据Schlesinger分型原则，冠状动脉穿过心尖并分 出后降支被认为是优势冠状动脉。 右冠优势型 65.7%，RCA穿过后室间沟并发出后降支 左冠优势型 5.6%，LCX穿过室间沟并发出分支至右室后表 面 均衡型 28.7%，RCA和LCX远段均发出分支供应室间隔 下部
冠状动脉走行异常—心肌桥
7、8段MB
systole
挤牛奶效应
diastole
贴壁血管
左冠前降支中段
LAD
血管与周围心肌关
系密切，考虑贴壁
血管。
冠状动脉瘘
• • 冠状动脉瘘：占先天性心脏病的0.27%-0.4% 根据瘘管开口的位置，分为5型 – Ⅰ型：引流入右心房 – Ⅱ型：引流入右心室 – Ⅲ型：引流入肺动脉 – Ⅳ型：引流入左心房 – Ⅴ型：引流入左心室 最常累及右冠状动脉（约60%） 瘘口开口最常位于右心室（45%），其次为右心房（25%）、 肺动脉（15%）
支架以远段冠脉显示良好，未见明显充盈缺损或狭窄。
前降支近端支架术后，支架在位，伴硬化斑块形成。
支架在位，其远端血管显影欠佳。
冠脉支架置入术后CTA评价局限性
• 1、很大程度上受限于支架自身的金属伪影。 • 2、CTA成像是一种瞬时的成像技术，与冠状 动脉造影不同，不能显示动脉内血流的方向、 速度和血管的显影顺序。
• •
冠状动脉先天性异常的分类
• 恶性异常 冠状动脉瘘、左冠状动脉来自肺动脉、左冠状动脉 起自右冠状动脉或右冠状窦、右冠状动脉起自左冠 状动脉或左冠状窦。 良性异常 左冠状动脉回旋支起自右冠状窦、单支冠状动脉、 所有三支冠状动脉均起自左或右窦以及冠状动脉高 位起源由右冠状动脉发出
• 左旋支由右冠状动脉发出，从主动脉后方 绕行，走行于主动脉与左心房之间，属于 良性起源
心肌桥及壁冠状动脉
冠状动脉及其主要分支通常走形于心外膜的脂肪
组织中，但有时冠脉的一部分被心肌纤维所覆盖，在
心肌内走形一段距离后，又浅露于心脏表面，覆盖在 这段冠脉上的心肌束称为心肌桥（myocardial bridging,MB)，位于心肌桥下的冠状动脉成为壁冠状动 脉（mural coronary artery,MCA) 。 MB与MCA是相互关联的复合体，称心肌桥-壁冠 状动脉（MB-MCA）。
冠状动脉的解剖
一、冠状动脉的概念
分布在心外膜下和心肌壁外，并将血液转运
到心脏毛细血管床部分的血管。
正常冠状动脉解剖
冠脉主要分支：
冠状动脉主要分支为左、 右冠脉，两者分别发自
升主动脉根部的主动脉
窦部，左冠脉发自左后 窦，右冠脉发自前窦。
右冠状动脉的主要分支
右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）
对冠状动脉的影响可能与纵深型一致，因此也 应给予重视
冠状动脉走行异常—心肌桥
• 直接表现
心肌覆盖冠状动脉
• 间接表现
任意角度的MPR发现冠状动脉与心肌之间脂肪 线消失具强烈提示作用且敏感度高的征象 转换MPR重建的角度，继续寻找消失的脂肪线 如在多个角度下均不能在可疑阶段冠状动脉与心 肌之间发现脂肪线，可作诊断 挤奶效应
右图示左室下壁心内膜下心肌密度减低
冠状动脉粥样硬化CTA报告主要内容
• 1、狭窄部位和程度的说明 • 2、斑块性质判断：钙化斑块、混合斑块或非 钙化斑块；钙化积分 • 3、是否合并心肌缺血/梗死 • 4、心肌存活情况
• 5、是否合并心瓣膜、主动脉或肺动脉病变
冠状动脉支架置入术后的CTA评价
• 冠状动脉支架置入术在经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous coronary intervention， PCI）中已成为最普遍的技术。 • 有学者研究冠状动脉内放置普通金属支架6个 月内的再狭窄率约为46％，由此支架置入后复 查显得尤为重要。
形成，管腔闭塞。
冠状动脉粥样斑块管腔狭窄的CT征像
性质
钙化斑块 CT值＞300HU
非钙化斑块 ＜50HU左右 纤维斑块 100HU左右
范围
局限性（<1cm）
狭窄程度
正常 轻度<50% 中度50-69%
节段性（1-3cm）
弥漫性（>3cm）
混合斑块
（钙化为主/非钙化为主）
重度70-99%
闭塞100%
常规做法：MPR、MIP
平均一个病人诊断需要做10次左右MPR
所见即所得
冠脉CTA读片要点
• • • • • • 冠状动脉的起源、分支、走行情况 冠状动脉的分布 冠状动脉各主支的分支、斑块、狭窄情况 冠状动脉钙化积分 冠状动脉以外的心脏情况 心脏以外视野的其他情况
MRI成像
显示心室壁的形态、厚度、信号特征及运动状态， 但对冠状动脉的评价价值有限。
• •
冠状动脉瘘
最初扫描， 初次重组 影像，未 报告CAF
最初扫描， 二次重组影 像，显示 CAF，但不 完全
冠状动脉瘘
二次扫描
冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，粥样硬化斑块