缀舅ｌ隽２Ｂ类。 ３．局部晚期或转移性胃癌治疗 ３．１化疗方案的更新
在爵部晚飙或转移性霉癌纯疗备选方案方覆，薪舨指南没有太多受藏，只是在讨论部分增加了一
些内容。
一项晚期胃和跨食管结合部腺癌患者一线治疗的随机ｍ期研究结果显示，伊立替康与５氟尿嘧 啶、亚咔酸钙联合纯疗组懿ＰＦＳ不劣于顺铂与５氟漾噻啶联合亿疗组，闻时含伊立替康方案有更好的
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耐受性。由此，在指南讨论中指出，当患者不能接受以顺铂为基础的一线治疗时，伊立替康可以替代
顺铂与氟尿嘧啶联合，而当含铂一线治疗失败后，伊立替康是最适的选择。在另一项随机、多中心ＩＩ 期研究中，Ｍｏｈｅｌｅｒ等比较了卡培他滨分别与伊立替康或顺铂联合在转移性胃或胃食管结合部腺癌患
者中的疗效。尽管两组总生存率（３７．７％和４２．ｏ％）和中位ＰＦＳ（４．２和４．８个月）没有统计学差 异，但卡培他滨与伊立替康联合组的中位Ｏｓ显示了生存优势（１０．２和７．９个月）。该研究结果提示
７８．２０１０年ＮＣＣＮ胃癌临床实践指南更新解析
刘云鹏 中营医科大学附属第一医院肿瘤内科
１。胃癌分期修改 薪版ＮＣＣＮ指南黠胃癌分期系统盼照新主要根据２０１０年的第七版（ＡＪＣＣ癌症分期手册》。 Ｔ分期的修订：由于早期胃癌的５年生存率超过９０％，对于没有淋巴结转移的上皮内肿瘤，或仪 局限于固有层、粘膜胍层者，近年开展了内镜下粘膜切除术。因此，新分期系统将愿Ｔｌ细分为Ｔｌａ 和Ｔｌｂ，郄肿瘤侵犯圈有层或粘膜肌层海Ｔｌａ，舯瘤侵犯粘膜下层为Ｔ１ｂ，其中Ｔｌａ患者可行内镜下 粘膜切除术。同时，为了与食管癌和肠癌Ｔ分期保持一致，新分期系统又进行了如下更新。原Ｔ２ａ， 鼯肿瘤侵犯固有肌层现定义为睨。原Ｔ２ｂ归为弱，同时限定为瓣癯穿透浆膜下结缔组织，但尚未侵 犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构。原弱郄肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）现为Ｔ４ａ，原臀即肿瘤侵犯邻 近结构为Ｔ４ｂ。由此，当肿瘤穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结 构的脏屡腹膜翼寸，残由原眩改隽Ｔ３；如果穿透覆盖胃韧带或鼹溪的脏层腹膜，则由原Ｂ浚为Ｔ４。 Ｎ分期的修订：新分期系统仍是根据区域淋巴结转移的数目进行分期，但对具体的转移数目馓了 一些改进。原Ｎ１中１—２个区域淋巴结有转移者为Ｎｌ，而３—６个区域淋巴结有转移者改为Ｎ２。原 Ｎ２，露７一１５个送域淋巴结褰转移者魑蠹Ｎ３ａ。原辩，霹１６个或１６个以上区域淋巴结有转移者
与５氟尿嘧啶的不良反应差别不大。而且，讨论中又增加了ＲＥＡＬ．２和ＭＬｌ７０３２的荟萃分析结果。该
分析显示，接受卡培他滨为基础联合化疗的６５４例患者和接受５氟尿嘧啶为基础联合化疗的６６４例患
者相比，虽然两组ＰＦＳ没有统计学差异，但卡培他滨组的Ｏｓ优于氟尿嘧啶组。 Ｓｌ是另一种口服氟尿嘧啶类药物。一项Ⅲ期临床研究（ＳＰＩＲＩＴＳ）结果显示，Ｓ１联合顺铂方案的 中位ＯＳ和ＰＦＳ均优于Ｓ１单药。在新版指南讨论中更新了另一项Ⅲ期试验（ＦＬＡＧＳ）的研究结果。 在这项一线晚期胃和胃食管结合部腺癌研究中，对ｃｓ（ｓ１和顺铂联合）方案与ＣＦ（顺铂和５氟尿 嘧啶联合）方案进行了比较。结果显示，Ｃｓ方案的ＯＳ与ＣＦ方案相比并未延长，但在弥漫型亚组
良事件发生率没有增加。因此，新版指南推荐，对于经标准方法检测为Ｈｅｒ－２阳性的晚期胃或胃食管
结合部腺癌患者，曲妥珠单抗可与全身化疗联合应用。ＴｏＧＡ研究的另一个特点是，对于化疗方案中
的氟尿嘧啶类药物，绝大多数研究者选择了卡培他滨。 ４．外科治疗原则更新 在外科治疗方面，切缘阴性的根治性切除（Ｒ０切除）是外科治疗的主要目标。对于无法根治性 手术切除的肿瘤，新版指南中强调除非是为缓解病人症状，否则不推荐姑息性胃切除术。 在东亚各国，Ｄ２根治术是胃癌标准根治性治疗术式。在新版指南讨论部分，增加了有关Ｄ２淋巴 结清扫加主动脉旁淋巴结切除（ＰＡＮＤ）的相关研究结果。ＪＣＯＧ９５０１是一项在日本进行的随机对照 研究，该研究对接受根治性胃癌切除术患者（Ｔ２ｂ，乃或Ｔ４）单纯Ｄ２淋巴结清扫和Ｄ２淋巴结清扫 加主动脉旁淋巴结切除（ＰＡＮＤ）进行了比较。结果显示，Ｄ２淋巴结清扫加ＰＡＮＤ与单纯Ｄ２淋巴结 清扫相比并不改善生存率，５年总生存率分别为７０．３％和６９．２％。ＲＦＳ也没有显著差异。在亚组分析
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伤小的姑息治疗手段。一项系统回顾结果提示，对于预期寿命相对较短的患者来说，置入支架可能更 好，而胃空肠吻合旁路手术则更适于生存期较长的患者。此外，还有其它姑息治疗手段如内镜下球囊
扩张和外照射放疗等也可用于缓解梗阻症状，但最佳的解除梗阻方法尚需由大型随机临床试验证实。 如果未进行内镜下消化道重建或操作失败，在肿瘤位置允许的情况下可经皮胃镜下胃减压。手术置人 空肠营养管用于补液和营养支持治疗。 外照射治疗和止痛药可用于控制疼痛。对于置入胃支架后出现无法控制的重度疼痛，应在明确疼 痛性质为无法控制时立即内镜下去除支架。
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５．最佳支持治疗原则更新
对于胃癌患者，多学科联合的综合支持治疗能减轻患者主要症状，提高生活质量，延长生存期。
在新版指南中，特别新增了胃癌最佳支持治疗原则，并针对出血、梗阻和疼痛等给出具体推荐。 急性出血的患者应进行紧急内镜检查，如内镜检查发现出血点应行内镜止血，无效时可考虑介入 放射造影血管栓塞术或外照射治疗。 对于胃出口梗阻患者，除胃空肠吻合旁路手术外，内镜下置入肠内支架也是一种安全、有效、创
了伊立替康与卡培他滨可能为另一种有效的联合方案，但这种生存优势尚需在大型研究中进一步 证实。 对于多种ＤＣＦ改良方案，讨论中提到两项正在进行的Ⅱ期临床试验。这两项研究分别探讨了多
西他赛、奥沙利铂和卡培他滨联合以及多西他赛、奥沙利铂和５氟尿嘧啶联合的有效性和安全性，初 步结果显示了这两种方案可作为安全、有效的ＤＣＦ改良备选方案试验报告了局部晚期胃食管结合部腺癌患者术前随机接受顺铂加氟尿嘧啶化 疗或敖讫疗的结果。该研究显示，术前敷化疗较单缝亿疗增鸯羹了病理完全缓解率秘淋巴结转瞬率，并 且显示了生存优势，３年生存率由２７．７％提高至４７．４％。但该试验豳于过低的获益率提前终止，两 组问差异并未达到统计学意义。因此新版指南中，在术前放化疗中增加顺铂加氟尿嘧啶类方案，推荐
中，Ｃｓ方案ｏｓ优于ＣＦ方案。由于ＦＬＡＧＳ试验的结果，新版指南并未将ｃＳ方案作为晚期胃癌推荐 方案，指出有关ｓ１的疗效尚需在美国和西半球国家开展的研究中进一步证实。 ３．２靶向治疗的应用
在胃食管癌靶向治疗研究中，最引人关注的是ＴｏＧＡ研究。这是一项随机、前瞻、多中心Ⅲ期研 究，首次证实了在Ｈｅｒ一２阳性晚期胃癌中，曲妥珠单抗联合标准化疗优于单纯化疗。在该研究中， ５９４例Ｈｅｒ一２阳性胃食管及胃癌患者随机接受曲妥珠单抗联合化疗（顺铂联合５一氟尿嘧啶或卡培他 滨）或单纯化疗。结果显示，曲妥珠单抗联合化疗组的中位ＯＳ由１１．１个月延长至１３．５个月，而不
中，对于淋巴结病理阴性患者，Ｄ２淋巴结清扫加ＰＡＮＤ组生存率优于单纯Ｄ２淋巴结清扫组，而在有 淋巴结转移患者中，结果相反。然而，研究者警告，这些亚组分析结果可能存在假阳性，Ｄ２淋巴结 清扫加ＰＡＮＤ在淋巴结阴性患者中的生存优势尚需进一步研究，目前，Ｄ２淋巴结清扫加ＰＡＮＤ还不
能用于根治性胃癌切除术患者（Ｔ２ｂ，乃或Ｔ４）。
为Ｎ３ｂ。
Ｍ分期的修订：腹腔细胞学阳性与胃癌预后不良相关。在一项评估术前腹腔细胞学检查在Ｒ０切 除胃癌患篝预后价煎熬研究孛发现，术前腹腔细胞学瞬性者中位生存期力９８．５个月，｛嚣羧腔细胞学 阳性者中位生存期明显缩短，仅为１４．８个月（Ｐ《０．００１）。结果提示，术前腹腔细胞学检查阳性患 者并不太可能从单纯手术治疗中获益，对于个别患者可能需要围手术期综合治疗。因此，新分期系统 巾将覆嫠细臆学阳缝舞秀麓ｌ。 分期分组的修订：由于Ｔ和Ｎ分期的更新，新旧分期分组变化较多，但其中影响治疗决策的最 重要修订在Ⅳ期的修订。新Ⅳ期中不再包括Ｔ４Ｎ１—３Ｍ０和，ｌ’ｌ～３Ｎ３Ｍ０，而只有Ｍ１归为Ⅳ期。根据 新分期，更多的焉部晚期患者掩通过手术联合匿手术裳效化疗改善预詹。
ＲＥＡＬ．２和ＭＬｌ７０３２是两项有关卡培他滨在胃癌中疗效的重要Ⅲ期临床试验。在对这些临床试验
结果评论中，新版指南对原来的非劣效表述进行了更新，指出在晚期初治胃食管癌患者中，卡培他滨 和奥沙利铂分别与氟尿嘧啶和顺铂同样有效。与顺铂相比，奥沙利铂有更低的３、４级中性粒细胞减 少、脱发、肾毒性和血栓栓塞发生率，但３／４级腹泻和神经病变轻度增加。而卡培他滨服用方便，其