生堡医堂盘查垫!!生!旦望目筮丝鲞苤21塑塑型丛鲤』￡堑磐,§垒!翌:!!12:型:丝:型垒垫乳腺癌内分泌治疗的基本原则和新策略江泽飞内分泌治疗是乳腺癌重要的全身治疗手段之一。
20世纪70年代,三苯氧胺的问世成为乳腺癌内分泌药物治疗的里程碑;20世纪90年代,第三代芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌的内分泌治疗进入了一个新时代。
2005午1月,我国部分从事乳腺癌临床工作的专家也就内分泌治疗在乳腺癌的复发转移、术前新辅助治疗和术后辅助治疗中的作用和地位进行了讨论,并达成基本共识¨J。
现结合近年来国内外该领域研究进展¨j,更新如下看法。
一、术后辅助内分泌治疗1.乳腺癌术后辅助内分泌治疗原则:(1对于雌激素受体(ER和(或孕激素受体(PR阳性的乳腺癌患者,术后辅助内分泌治疗可有效降低肿瘤复发率,并可提高总生存率。
(2辅助内分泌治疗在化疗之后使用,但可以和放射治疗以及生物靶向治疗同时应用。
(3出于不同月经状态的患者体内雌激素来源不同,所以对患者的药物选择不同。
2.绝经标准:绝经判定需要符合下列条件之一:(1年龄>160岁已停经者。
(2年龄在45—60岁之间,自然停经1年以上。
(3双侧卵巢切除术后。
(4双侧卵巢放疗去势后。
以下情况需要根据血雌激素(E2、卵泡刺激素(PSH、促黄体生成素(LH的水平,判断患者是否达到了绝经后水平:(1年龄在45~60岁之问,自然停经不足1年。
(245岁以下,因化疗等其他原因停经。
(3曾接受单纯子宫切除术而保留卵巢。
但应注意,有时患者的血激素水平会因化疗发生暂时的改交,所以判定这部分患者是否绝经应慎重,需要动态检测激素水平。
3.绝经后激素受体阳性患者,术后辅助内分泌治疗可以选择:(1术后5年芳香化酶抑制剂,研究证明3种芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑及依西美坦疗效都优于三苯氧胺¨1,而3种芳香化酶DO[:10.3760/cma.j.im 0376-2491。
2012.20,002作者单位:100071北京。
军事医学科学院307医院乳腺肿瘤科,Emil:ji¨耐@hotmait c11111 .专家论坛.抑制剂安全性相似。
(2三苯氧胺2—3年,再序贯使用2~3年芳香化酶抑制剂。
(3已经使用三苯氧胺5年的患者,可再后续强化使用5年芳香化酶抑制剂。
(4不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者,仍然可以用三苯氧胺5年。
(5已经完成5年芳香化酶抑制剂治疗的患者,原则上应该停药;但对于部分高危患者,在充分药物评估安全性的前提下可谨慎考虑使用三苯氧胺或继续使用芳香化酶抑制剂,但基于这方面的研究数据不多,临床决策要慎重。
4.绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗:(1首选三苯氧胺5年。
(2对于复发风险高且化疗后未导致闭经的患者,可考虑行卵巢去势与三苯氧胺联合应用。
(3卵巢去势后也可以与第3代芳香化酶抑制剂联合应用,但目前尚无充分证据显示其优于卵巢去势与三苯氧胺的联合。
(4对三苯氧胺有禁忌者亦可以使用卵巢去势治疗。
(5对于月经状态不明的患者及使用化疗闭经的患者,不建议单独使用第3代芳香化酶抑制剂,可先使用三苯氧胺。
一旦明确判定为绝经,可开始使用芳香化酶抑制剂。
二、复发转移乳腺癌内分泌治疗1.复发转移乳腺癌内分泌治疗目的:延长生存期、提高生活质量HJ。
要考虑患者原发和复发肿瘤组织的ER状况、患者年龄、月经状态以及患者术后无病间期和复发转移后肿瘤负荷。
原则上,进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者应首选内分泌治疗。
2.迸展缓慢复发转移乳腺癌的特点:(1原发和(或复发转移灶肿瘤组织ER阳性和(或PR阳性。
(2术后无病生存期较长,如术后2年以后出现复发转移。
(3仅有软组织和骨转移,或无明显症状的内脏转移,如非弥散性的肺转移和肝转移, 肿瘤负荷不大、不危及生命的其他内脏转移。
3.内分泌治疗药物选择:(1不推荐使用辅助治疗失败或解救治疗失败的药物。
(2三苯氧胺辅助治疗失败的绝经后患者首选芳香化酶抑制剂。
(3适合内分泌治疗的复发转移乳腺癌,在解救治疗阶段,非甾体类芳香化酶抑制剂(阿那曲唑或来曲唑和甾体类芳香化酶抑制剂、氟维司群或孕激万方数据空坐匡堂盘查垫!!生!旦丝旦筮丝鲞筮垫塑理型丛鲤』￡堑坠。
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盟垒垫素可先后使用。
(4非甾体类芳香化酶抑制剂辅助治疗失败的绝经后患者,可以选择甾体类芳香化酶抑制剂(依西美坦、氟维司群或孕激素。
(5ER阳性的绝经前患者可行卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗,随后遵循绝经后妇女内分泌治疗的原则。
(6未接受抗雌激素治疗的绝经前患者, 可选择三苯氧胺,卵巢去势,或卵巢去势加三苯氧胺或芳香化酶抑制剂。
(7有研究表明,mTOR抑制剂依维莫司可有效逆转内分泌耐药,联合依西美坦可治疗非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失败的患者p J。
4.复发转移乳腺癌内分泌治疗临床应用几点意见:(1首选化疗的激素受体阳性患者,在化疗无效、肿瘤未控的治疗间隙,或患者因任何原因不能耐受继续化疗时,应及时给予内分泌治疗。
(2在治疗阶段,严格疗效评价标准,在每次治疗失败后, 都提倡化疗和内分泌治疗合理的序贯使用,疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应用不同类型的内分泌治疗药物。
治疗后晚期患者疾病长期保持稳定应视为临床获益,因为持续稳定6个月以上的患者,生存期与完全缓解(cR、部分缓解(PR患者相同。
基于内分泌治疗更适合长期用药的特点,有效患者应该尽量延长用药时间。
(3除绝经前患者药物性卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂,目前专家不主张不同类别内分泌药物之间联合应用。
(4尽管有三苯氧胺联合化疗可能逆转化疗耐药的实验和小样本临床研究报道,以及孕激素联合化疗增加疗效、减轻化疗不良反应的报道,但目前并不主张内分泌药物和化疗药物联合应用,尤其是第3代芳香化酶抑制剂,还没有它们与化疗药物合用的成功经验。
孕激素可以改善转移晚期乳腺癌患者的一般状况,与化疗药物合用可以增强患者对化疗的耐受性。
三、术前新辅助内分泌治疗术前新辅助内分泌治疗,可以作为绝经后激素受体阳性患者术前治疗的另一选择,尤其是不适合化疗的老年患者,可待肿瘤缩小后,再考虑手术切除[6J。
术前内分泌治疗有效的患者.手术后可以采用同样的药物作为术后辅助内分泌治疗。
临床研究结果表明,第3代芳香化酶抑制剂用于绝经后患者的新辅助治疗,疗效优于三苯氧胺、他莫西芬。
新辅助内分泌治疗的最佳治疗疗程,原则上应该在达到最佳疗效后再考虑手术治疗,时间一般需要4—8个月。
1.适合人群:肿瘤体积大,但可手术或局部晚期不能手术者,且ER阳性,年老体虚不适合手术、放疗和化疗的患者,另有研究表明基线Ki67低水平以及Luminal A型乳腺癌新辅助芳香化酶抑制剂治疗疗效更佳H1。
2.疗程:研究表明,新辅助来曲唑治疗可以安全地治疗长达2年,新辅助治疗仍然需要在最初的 3个月进行评价,如果患者有治疗反应,但仍然无法手术或者保乳手术。
可以继续新辅助内分泌治疗;如果患者没有治疗反应,可以考虑换用化疗;最合适的患者延长新辅助治疗疗程超过4个月可能获得更多的肿瘤缩小和更佳的保乳率。
四、内分泌治疗引起骨质丢失的预防和治疗芳香化酶抑制剂和卵巢功能抑制治疗(LHRH 类似物等均可导致骨质丢失,引起骨密度下降或骨质疏松。
在使用此类内分泌药物之前应常规行骨密度检测,在用药过程中应每6个月检测一次骨密度。
如T一值<一2.0,或伴两个危险因素的患者,则推荐使用唑来膦酸4ms/6个月,预防骨丢失,并辅以适当的运动和维生素D及钙剂摄入哺J。
危险因素包括:T.值<一1.5、年龄65岁、低体质指数 (<20ks/m2、有髋骨骨折家族史、个人50岁后有脆性骨折史、口服皮质类固醇素>6个月、既往有吸烟史或还在吸烟。
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