VLBW/ELBW早产儿出院计划
• 出院前制定出院计划:
１对父母及照看者进行早产儿护理宣教 ２指导出院后喂养和疾病预防 ３未治愈疾病出院后治疗及随访 ４某些特殊患儿的随访计划
出院后管理
• 疾病随访 • 营养与生长 • 发育监测 • 疾病筛查 • 预防接种 • 早期干预
随访
• 制定随访制度 • 随访人员 • 确定入选标准 • 随访内容 • 评估方法 • 随访时间
视觉损害
• 失明：出生体重1000克早产儿６％发生， 主要因早产儿视网膜病
• 弱视、斜视、青光眼
• 斜视与神经运动功能损害有关，出生体重 1000早产儿30％发生弱视
• 视觉听觉损害常同时发生
眼科问题
• ROP 1 ROP域值病变开始的高峰时间是矫正年
龄38W 2出院后的随访极为重要，直至急性ROP完
（bronchopulmonary dysplasia, BPD）、呼吸暂停 • ROP • 胃食道返流 • 贫血 •疝
神经发育结局
• 主要后遗症 １脑瘫 ２精神发育迟缓 ３听觉损害 ４视觉损害 ５脑积水 ６癫痫
• 轻微功能损害 １认知 ２语言 ３神经运动功能 ４神经行为问题 ５学习问题
脑 瘫（CP）
Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001
精神发育迟缓
• IQ或DQ２SD • 头围３SD是危险因素 • 常伴其它残疾
有关认知远期预后的研究
• 227项：1980-2001 • 随访：儿童期或青春期 - 包括认知的研究：15项 - 包括行为的研究：16项 结果：1、早产儿认知评分较足月儿低10，与
上海5个 NICU
全国10个 三级医院
24000 1196 974
体重 %
28
49.7
60
身长 %
34
58.9
头围 %
16
23.1
29.5
Clark RH, et al. Pediatrics 2003 单红梅 等 中华儿科杂志 2007
早产儿营养调查协作组 中华儿科杂志 2009
早产儿营养支持3阶段
2 神经发育
• Amiel-Tison 神经学评估（Amiel-Tison neurologic assessment） 神经运动功能检查方法 校正年龄>40周 主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿 势反应 发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常
神经评估 Ameil-Tison
• Amiel-Tison神经发育评估：0-12月 • 1. 肌力、肌张力、姿势 • 2. 功能区, 颅神经、小脑功能、反射 • a) 轴线位 –头、颈 • b) 轴线位 –躯干 • c) 上肢功能 d) 下肢姿势 • e) 手眼协调 • f) 感觉神经功能- 视听觉, 语言
极低和超低出生体重 早产儿预后与出院后管理
复旦大学附属儿科医院 曹云
澳大利亚/新西兰资料
Battin MR, et al. J Pediatr Child Health
2005年日本ELBW死亡率
Itabashi K, et al. Pediatrics 2009
美国VLBW/ELBW预后
Horbar JD, et al. Pediatrics 2012
早产儿出院后配方奶
• 较高能量 • 较高维生素、蛋白质和微量元素 • 较高钙磷
出院后可继续用特殊配方奶或母乳+强化剂
• 出院是有早产儿代谢谢性骨病 • 较早出院: CGA<37 周 或体重 < 2000g • 住院期间有明显宫外生长发育迟缓 • 个体户评估及干预 • 合理使用特殊配方
疾病随访
• 神经系统损伤 • 支气管肺发育不良
学龄期转归 长期存在的慢性问题
• 1992－1995出生 • 344例ELBW • 72％成活到８岁，随访率92％ • 评估项目： • １问卷：功能限制，需辅助设施，需特殊服务 • ２评估：视听觉，认知，心理评估 • ３综合评估预后：医学、教育问题、社会问题
胃食道返流(GER)
• 生长落后 • 呕吐 • 反复吸入 • 进食厌恶 • 贫血 • 返流性食管炎_进食行为改变 • GER症状常在出院后几周或数月后出现,如
• 18－24个月，可作出儿童最终生长发育 和智力发育的预测
随访内容
1 体格发育
头围：最主要的指标 • 脑的“追赶生长”发生于纠正胎龄6-12
月 • 10%的AGA VLBW和25%的SGA
VLBW生后2-3岁头围低于正常 • 脑生长迟缓及缺乏“追赶生长”可影响
认知功能
• 婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标
• 慢性肺病，肺功能异常
• 呼吸道感染
• 中耳炎
疝
• 腹股沟疝：易发生嵌顿 • 脐疝
佝偻病
• 早产儿钙磷储备少 • 出生后矿物质摄入不足引起钙磷缺乏 • 危险因素有：新生儿期全静脉营养﹥２周，
未使用早产儿配方，纯母乳喂养未添加人 乳强化剂，使用利尿剂、激素 • 常为亚临床型，Ｘ线及血钙、磷、AKP有助 于诊断
牙齿发育异常
• 早产儿牙轴质发育不全发生率高, VLBW为 62%, LBW27%, 主要因新生儿期缺钙磷引 起，另外长期经口气管插管可引起
1/1000 10/1000
• 听力障碍应在3个月前被发现, 6个月前予以 干预
• 高危儿应在12－24个月时复查
神经感觉障碍
• 姿势控制差 • 平衡协调困难 • 运动功能损害，包括精细运动 • 20％存在视运动、视感觉功能障碍
神经行为问题
• 婴儿早期：视听定向、状态控制、自主神 经功能调节，早产儿较哭闹，不易安慰
• 癫痫
随访内容
2 神经发育
暂时性神经发育异常 • 发生于40%-80%的高危新生儿 • 表现为肌张力异常
生后3-4月出现强直状态预后不良
2 神经发育
• 新生儿行为神经测定（Neonatal Behavioral Neurological Assessment ，NBNA） 综合美国Brazelton新生儿行为估价评 分和法国AmielTison神经运动测定方法 用于足月儿
2 神经发育
• 全身运动（General Movements，GMs）质 量评估
• GMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模 式，最早出现于妊娠9周的胎儿直至出生后5 到6个月 发育神经学家Prechtl提出 早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍 评估方法 定期的GMs质量评估可帮助临床超早期（生后3 ～4个月）预测痉挛性脑瘫的发生
出现持续喂养困难应考虑
胃食道返流(GER)
• 通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改 变体位
• 严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶 • 上述方法无效可使用H２受体阻滞剂及促胃
动力药
贫血
• 早产儿易发生贫血 • 出生后2月应补铁剂2-4mg/kg/d，注意监测
红细胞压积及血红蛋白
呼吸系统
• 长期气管插管相关并发症:声门下狭窄,气 管软化,声带麻痹,咽部肉芽肿, 可影响萌 牙、听力、发音
• 表现能力、社交行为、情感等方面问题 • 羞涩、退缩、注意不集中、胆怯、急躁、
睡眠障碍 • 发育行为障碍
Kuban KC, J Pediatr 2009 Saigal S，et al. JAMA 2006
感觉统合失调
• 肌张力与协调动作困难 • 多动 • 注意分散 • 语言障碍 • 行为障碍 • 学习困难：阅读、书写、数学
早产儿发育不成熟有关 2、早产儿较足月儿有更多行为问题
Bhutta, et al. JAMA 2002; 288:728-737
神经系统损伤
• 脑损伤早产儿应定期进行随访 • 进行神经发育及影像学检查评估 • 早期介入康复治疗以减轻神经后遗症
其他
• 脑积水：主要见于VLBW/ELBW早产儿严 重脑室内出血后
对较大早产儿的研究
• 英国对孕周为32－35周早产儿的研究
• ７岁时：三分之一的儿童存在运动、语 言、书写、算数、行为等方面的问题
随访目的
• 了解发病率和死亡率 • 了解发育偏离，决定进一步针对和干预 • 对新技术在NICU应用进行远期疗效评估 (产前激
素，BPD预防, PS应用，ECMO, INO 治疗). • 随机对照试验疗效评估 • 明确成活儿健康状况和生活质量 • 成年人疾病的胎儿起源胎儿? 可预防吗? • 早期干预
水、电解质
• 高胆红素血症
• 脑损伤 • 感染 • 血液系统问题 • 视觉听觉障碍 • 心理行为问题：疼
痛、长期母子分离
• ．．．．．．．
转归
• 近期预后：存活、 早产儿并发症
• 远期预后：
后遗症 行为问题 教育问题 生存质量
VLBW/ELBW早产儿出院后面临的问题
• 再次住院 • 常见疾病 • 视觉听觉问题 • 体格生长发育迟缓 • 营养问题 • 行为问题 • 后遗症
• 是早产儿最常见的残疾
• 发生率：欧洲：16个中心监测结果
1、人群中为2/1000活产儿 2、出生体重<1500克早产儿是出生体重
>2500克者的20-80倍
Dev Med Child Neurol 2002; 44: 633–40
脑瘫
孕周<28周：85.5/1000 孕周28－31周：60.4/1000 孕周32－36周：6.2/1000 孕周37周：1.3/1000
美国1960-2004年间ELBWI 存活至一岁的人数统计
• 目前:
发达国家极低出生体重儿存活率已达90-95%， 出生体重为501-750克的超低出生体重儿存 活率达57-82%
我国小早产儿存活率明显提高
最小ELBW长期随访资料
NEJM 1991
20岁随访结果
早产儿面临的问题