的硝酸酯药物，但仍需与-阻滞剂和ACEI等合用（II-B）
- 24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人，
于 使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小, 在目前实践中难
确定（II-b）
- SBP<90mmHg、右室梗死者不宜使用硝酸酯 (III-C)
2020/8/11
AHA/ACC Guidelines
-
进行性缺血：舌下含服
NTG:
5min 0.4mg
然后评估静脉用药的必要性
5min 0.4mg
0.4mg
- 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min(非吸附性输液器)； 25g/min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次）
2020/8/11
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物在住院治疗中的推荐：
- 最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗，
但应同时合用降低病死率的药物-阻滞剂和ACEI等（I-B）
部 - 48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局
2020/8/11
2020/8/11
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2020/8/11
硝酸酯的有益临床作用
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷
促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供
改善中心动脉的顺应性
改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力
抗动脉粥样硬化作用
2020/8/11
AHA/ACC Guidelines
-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗
硝酸酯类的作用：
- 血管扩张效应：心脏前、后负荷和LV舒张 末期容积
下降，心肌氧耗量下降 - 扩张冠脉，改善侧枝循环
硝酸酯类的副作用
-受体阻滞剂可以抵消
- 增加交感紧张度 - 引起反射性心动过速
2020/8/11
硝酸酯类药物在冠心病中的应用
(硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识)
2020/8/11
2020/8/11
Nitrates are endothelium-independent vasodilators
硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂 - 正常血管 - 内皮已损害的血管：动脉粥样硬化性血管
2020/8/11
AHA/ACC的慢性稳定性心绞痛治疗指南
药物治疗：预防MI和死亡，减轻症状的药物推荐
- 无禁忌症使用阿斯匹林（I-A） - 无论之前有无MI，只要无禁忌症，-阻滞剂作为首要选择 (I-A) - 糖尿病和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI (I-A) - 有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物（I-A） - 舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作 (I-B) - -阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制症状 (I-B) - 单用-阻滞剂效果不佳时，合用钙拮抗剂或长效硝酸酯 (I-B) - 若-阻滞剂出现不良反应，钙拮抗剂或长效硝酸酯作为替代 (I-C)
硝酸酯治疗可否改善心梗预后
支持
1988年Yusuf等.荟 萃分析死亡率降低 35%.
GISSI-3亚组分析 >70岁老人和妇女 死亡率降低
2020/8/11
不支持
GISSI-3 ISIS-4 77000例 死亡率降低无统计 学意义
但是： 对照组硝酸酯60% 频繁给药 观察时间5周
J Am Coll Cardiol, 2004; 44:632-634
急性期硝酸酯药物应用的注意事项：
- 连续静脉给药24小时，即产生耐药性；
- 若需连续24小时以上静点，则应小剂量间断给药 - 若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的；
- 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可 恢复药物反应；症状控制数小时后，再在试图增加硝酸酯无药期
- 对稳定的患者，持续静脉NTG24小时内，即过渡为非耐药制剂的 口服药

-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗
-受体阻滞剂的副作用：
- 显著减慢心率后，可能增加LV容量
舒张末期压力和室壁张力
硝酸酯类可以中和
- 心肌需氧量增加
剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应
2020/8/11
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项：
- 若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量；
- 若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应； ； - 一旦出现部分血压效应，则增加剂量幅度减小并延长增加剂量时限
2020/8/11
常用剂量(mg) 起效时间(min)
0.3-0.6
2-5
2.5-10.0
5-20
10 - 60 bid, tid 15-45
80 -120 qd 60-90
20ห้องสมุดไป่ตู้bid
30-60
60 -120 qd
60-90
药效维持时间 20-30 min 45-120 min 2-6 h 10-14 h 3-6 h 10-14 h
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位
- 急性冠脉综合征（ACS） - 稳定性心绞痛
2020/8/11
临床治疗的着眼点
Immediate goal: 急性期治疗
Longer-term goal: 长期治疗
2020/8/11
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐：
- 既往血压正常患者，SBP降至<110mmHg；或基础为高血压者， 平均MBP下降已超过25%，则不应再递增剂量；
- 常用的最大剂量200g/min；
- 若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应逐渐减少静脉剂量， 并向口服药过渡
2020/8/11
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
抗LDL脂蛋白的氧化作用
2020/8/11
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
2020/8/11
常见硝酸酯类药物的药理学特性
药物名称 舌下含服NTG 舌下含服ISDN 口服ISDN 口服ISDN-SR 口服ISMN 口服ISMN-SR