规范使用硝酸酯类药物一、禁忌症：过敏、肥厚梗阻性心肌病、严重主动脉狭窄、低血压（SBP＜90mmHg＝,不与磷酸二酯酶抑制剂联用（西地那非伟哥）二、硝酸酯类药物的作用1.小剂量时，主要舒张大的容量静脉，随剂量增加，大、中传输动脉扩张，结果：回心血量下降，心室容积下降，左心室灌注压、收缩压下降，心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素），心肌前负荷下降，心肌氧需求量（MVO2）↓↓2.大剂量时，则舒张外周阻力小动脉，心脏后负荷下降，心肌氧需求量进一步下降（MVO2）伴随的负效应- 反射性心动过速和心肌收缩力增加- 增加氧耗量3.只有极大剂量时才使微动脉扩张。
4.硝酸酯对冠脉循环的局部效应1)扩张心外膜大的传输动脉，预防或逆转冠状动脉收缩或痉挛2)舒张侧枝循环动脉，侧枝血流增加，改善缺血区域血供3)临床常用剂量范围内不扩张微动脉的血管效应，避免“冠脉4)窃血”三、硝酸酯发挥抗缺血作用的机理舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供改善大动脉的顺应性改善LV 重塑抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的氧化张力抗LDL脂蛋白的氧化作用四、硝酸酯类药物的分类硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）：二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少应用五、ISDN和5-ISMN的药代动力学区别ISDN 5-ISMN生物利用度20-25% 100%半衰期30-60 min 4-5 h活性代谢产物2-ISMN, 5-ISMN 无血浆水平低高六、常见硝酸酯类药物的药理学特性药物名称常用剂量(mg) 起效时间(min) 药效维持时间舌下含服NTG 0.3-0.6 2-5 20-30 min舌下含服ISDN 2.5-10.0 5-20 45-120 min口服ISDN 10 - 60 bid, tid 15-45 2-6 h口服ISDN-SR 80 -120 qd 60-90 10-14 h口服ISMN 20 bid 30-60 3-6 h口服ISMN-SR 60 -120 qd 60-90 10-14 hAHA/ACC的ACS 治疗指南急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐：- 进行性缺血：舌下含服NTG: 0.4mg 5min 0.4mg 5min 0.4mg，共3次，然后评估静脉用药的必要性- 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以NTG静脉治疗（胸痛不缓解、心功能不好）静滴从小剂量开始，起始剂量：5-10μg/min(非吸附性输液器)；25μg/min(聚乙烯输液器)递增剂量：5-20μg /min（每3-5min递增一次）直至症状缓解或血压下降10%，血压高者将30%，症状缓解后12小时该口服防耐药，不宜静滴超过24-48小时。
剂量上限：200 μg /min5-单硝不宜静滴：静滴使用起效慢，5小时才达峰，口服使用起效快。
硝酸甘油：1片，坐位服用，站着服用，要防止摔倒。
躺下服用不好，降低下肢储血。
应避光，整瓶不超过6个月，经常打开，失效。
长效：5-单硝：30mg,60mg，每天1次。
副反应：头痛、面部潮红。
剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应急性期硝酸酯药物应用的注意事项：- 连续静脉给药24小时，即产生耐药性；- 若需连续24小时以上静点，则应小剂量间断给药- 若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的；- 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可恢复药物反应；症状控制数小时后，再在试图增加硝酸酯无药期- 对稳定的患者，持续静脉NTG24小时内，即过渡为非耐药制剂的口服药急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗硝酸酯药物在住院治疗中的推荐：- 最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗，但应同时合用降低病死率的药物β-阻滞剂和ACEI等（I-B）- 48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部的硝酸酯药物，但仍需与β-阻滞剂和ACEI等合用（II-B）- 24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人，使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小, 在目前实践中难于确定（II-b）- SBP<90mmHg或低于基线30mmHg、HR<50bpm或>100bpm及右室梗死者不宜使用硝酸酯(III-C)慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2003-2006-2007ACC/AHA/ESC/中华医学会心血管学分会/中华心血管病杂志编委会药物治疗：预防MI和死亡，减轻症状的药物推荐- 无禁忌症使用阿斯匹林（I-A）- 无论之前有无MI，只要无禁忌症，β-阻滞剂作为首要选择(I-A)- 糖尿病和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI (I-A)- 有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物（I-A）- 舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作(I-B)- β-阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制症状(I-B)- 单用β-阻滞剂效果不佳时，合用钙拮抗剂或长效硝酸酯(I-B)- 若β-阻滞剂出现不良反应，钙拮抗剂或长效硝酸酯作为替代(I-C)AHA/ACC指南推荐的硝酸酯的抗心绞痛剂量药物名称给药途径药物剂量作用持续时间NTG舌下含服0.3-0.6mg 最大1.5mg 1-7min静脉5-200 mcg/min Tolerance in 7-8h ISDN 口服5-80mg, 2 or 3 次/天Up to 8 h口服，缓释静脉40mg, 1-2 次/天1.25-5.0 mg/hUp to 8 hTolerance in 7-8hISMN 口服20mg, 2次/天12-24 h 口服，缓释60-240mg, 1次/天12-24hβ-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗硝酸酯类的作用：- 血管扩张效应：心脏前、后负荷和LV舒张末期容积下降，心肌氧耗量下降- 扩张冠脉，改善侧枝循环硝酸酯类的副作用- 增加交感紧张度- 引起反射性心动过硝酸酯类的耐药性-受体阻滞剂的副作用：- 显著减慢心率后，可能增加LV容量舒张末期压力和室壁张力- 心肌需氧量增加两者相互取长补短，相得益彰稳定性心绞痛诊疗指南(ESC 2006)降低症状和缺血的药物- 短效/长效硝酸酯类(IB)- β- 受体拮抗剂(IA)- 钙通道阻滞剂(IC)- 钾通道开放剂/窦房结阻滞剂(IIa)改善预后的药物- 阿司匹林(IA)、- 他汀类(IA)、- ACEI(IA)、- 口服β-受体阻滞剂(IA)硝酸酯类临床应用中的主要问题- 耐药性- 头痛耐药产生原因：频繁口服给药连续给药（超过24小时）持续静脉给药硝酸甘油贴片持续贴用，应12小时后揭去贴片要设置无硝酸甘油间期，起到预防耐药，多设在晚上，如果晚上痛，则晚上给药，间期设在白天。
偏心给药：二硝酸30mg 2/日（8pm 5pm）5单硝20mg 2/日（7am 2pm）5单硝缓释片1/日在12小时无硝酸间期中，应有其他抗心绞痛药物：β-受体阻滞剂、钙拮抗剂如何克服硝酸酯类药物的耐药性每天需有10-12h的“a nitrate-free or nitrate-low interval”- 偏心给药，如:消心痛间隔> 10-12 h 第二天第一天7:00 ---- 11:00 ---- 15:00 ---- 19:00 -------------------- 7:005-ISMN普通剂型（欣康20mg bid）：两次给药间隔7 h第一天间隔> 14 h 第二天8:00 ----- ----------------14:00 ---- -------------------------- 8:00- 或采用更先进的剂型依姆多：更有效覆盖缺血发作起效快：0.5-1h峰浓度持续4-6h, 有效浓度维持12-14h有效覆盖心绞痛的高发时段低于治疗浓度时间10-12h 有效避免耐药性谷浓度非零状态 a nitrate-low rather than nitrate-free interval 有效避免反跳性心绞痛白天发作型：清晨给药夜间发作型：傍晚给药硝酸盐的头痛问题发生率20-30%，头痛是硝酸盐起作用的一个标志头痛与剂量有关，长期使用可逐渐消失。
因此，初始治疗可从小剂量开始，几天后调高至目标剂量阿斯匹林缓解单硝酸异山梨酯引起的头痛，而又不损害后者的抗心绞痛作用为避免头痛而改变单硝酸异山梨酯治疗方案，很可能同时放弃了硝酸盐的抗心绞痛效益头痛消失并不意味着抗心绞痛作用丧失舌下给药：硝酸甘油随身带，常更换，坐着含，不过三静脉给药：硝酸甘油首选，ISDN可用，5-ISMN不宜连续静滴不宜超过24小时中长效，首选一天一次的5-ISMN缓释制剂伊姆多，若用ISDN（消心痛），必须偏心给药联合使用β-受体阻滞剂/CCB。